Противоаритмические препараты в особых ситуациях

Беременность

По возможности противоаритмические препараты лучше избегать в первом триместре беременности из-за риска тератогенного воздействия. На более поздних сроках они могут оказывать неблагоприятное влияние на рост и развитие плода, влиять на сократимость матки или вызывать проаритмические события.

Во время беременности симптомные предсердные и желудочковые экстрасистолы редко требуют лечения, хотя могут применяться бета-блокаторы. Лечение наджелудочковой тахикардии — наиболее частой устойчивой аритмии при беременности — рекомендуется при наличии симптомов или гемодинамических нарушений. При отсутствии предвозбуждения сначала следует попытаться провести вагусные приемы, затем применить аденозин, селективные β1-блокаторы (кроме атенолола) и верапамил (дилтиазем тератогенен для животных) или комбинацию β-блокаторов и верапамила. Аденозин является препаратом выбора для неотложного купирования НЖТ, предсердной тахикардии (ПТ) и ортодромной АВ-реципрокной тахикардии (АВРТ). β-Блокаторы считаются безопасными при беременности для лечения сердечных аритмий и других сердечно-сосудистых заболеваний, хотя ассоциированы с меньшей массой тела при рождении. Флекаинид и пропафенон рекомендуются в качестве препаратов второй линии у пациенток без ишемической или структурной болезни сердца (СЗС) и при наджелудочковой тахикардии с предвозбуждением у матери и плода. Амиодарон и дронедарон оказывают вредное воздействие на плод и рекомендуются только при неэффективности других мер.

Контроль ритма является предпочтительной стратегией при фибрилляции предсердий (ФП) во время беременности. Внутривенные ибутилид или флекаинид могут быть подходящими для купирования ФП/ТП у гемодинамически стабильных пациенток без СЗС. Электрическая кардиоверсия на фоне антикоагуляции рекомендуется в случаях гемодинамической нестабильности или значительного риска для матери или плода. После кардиоверсии рекомендуется рутинный контроль ЧСС плода. Внутривенные селективные β1-блокаторы (метопролол, бисопролол, но не атенолол) рекомендуются для быстрого контроля частоты; при их неэффективности, дигоксин и верапамил уместны при отсутствии предвозбужденной ФП. Пероральные флекаинид, пропафенон или соталол подходят для профилактики ФП, если препараты, блокирующие АВ-узел, неэффективны.

Желудочковые аритмии при отсутствии СЗС обычно чувствительны к бета-блокаторам. Соталол или ААП класса Ic могут быть уместны при неэффективности β-блокаторов, а катетерная абляция является опцией при неэффективности медикаментозного лечения. Соталол или внутривенный прокаинамид подходят для неотложного купирования гемодинамически стабильной мономорфной устойчивой ЖТ, в то время как пероральные метопролол, пропранолол или верапамил рекомендуются для долгосрочного ведения идиопатической устойчивой ЖТ. β-Блокаторы рекомендуются во время беременности и в послеродовом периоде у пациенток с синдромом удлиненного интервала QT (LQTS) или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией. Наконец, верапамил и дилтиазем не рекомендуются на поздних сроках беременности, при грудном вскармливании и у детей младше 1 года, так как в некоторых описаниях случаев были ассоциированы с гипотензией. Однако во всех описанных случаях на момент введения препарата имелась сердечная недостаточность, передозировка и/или другие сопутствующие ААП, поэтому существуют некоторые разногласия.

Дети

В качестве общего правила назначение противоаритмических препаратов детям требует четкого диагноза с электрокардиографическим документированием аритмии. Педиатрическая популяция имеет специфические характеристики, включая слабо выраженные или плохо описываемые симптомы, различия в фармакокинетике препаратов, отсутствие специфичных лекарственных форм и незрелость специализированной проводящей ткани сердца. У новорожденных молоко может существенно изменять абсорбцию некоторых препаратов (например, флекаинида), а нерегулярный график кормлений и рвота могут влиять на доступность ПАП. Кроме того, определенные аритмогенные субстраты более распространены в этой возрастной группе — такие как перманентная узловая реципрокная тахикардия (PJRT, или тахикардия Куммеля), а также врожденная и послеоперационная узловая эктопическая тахикардия (JET), — и могут требовать комбинированной ААП-терапии для адекватного контроля. Хотя катетерная абляция возможна для детей почти любого размера, недавние европейские регистры показывают, что ААП-терапия в целом предпочтительнее для детей с массой тела <15 кг.

У пациентов без структурного заболевания сердца (СЗС) безопасно могут применяться аденозин, β-блокаторы (метопролол и пропранолол), дигоксин, флекаинид, пропафенон и соталол. ААП класса I не рекомендуются при наличии СЗС и/или систолической дисфункции желудочков из-за их отрицательного инотропного эффекта и риска проаритмии. Требуется тщательная коррекция дозы в зависимости от почечной дисфункции для дигоксина, флекаинида, пропафенона и соталола. Как обсуждалось ранее, внутривенное введение верапамила, по возможности, не рекомендуется при желудочковых аритмиях у младенцев <1 года. Тем не менее, верапамил остается препаратом выбора для некоторых аритмий (например, заднефасцикулярной ЖТ, даже в этом возрасте) и может безопасно использоваться в острых ситуациях. Ивабрадин появляется в качестве опции для профилактики и лечения JET как при послеоперационном, так и при врожденном варианте. Амиодарон рекомендуется к применению, когда другие ААП неэффективны или противопоказаны.

Очень немногочисленные исследования, все с ограниченным охватом, сравнивали различные ААП для профилактического лечения наджелудочковых тахикардий. Ни одно из доказательств не демонстрирует явного превосходства одного агента над другим, и комбинированная терапия может быть необходимой в некоторых случаях. Факторы, влияющие на выбор препарата, включают локальную доступность и профили безопасности. Оптимальная продолжительность лечения также является предметом дискуссий: некоторые клиницисты выступают за более короткие курсы лечения (четыре-шесть месяцев вместо продления до первого года жизни).

Таблица. Ключевые лекарства с потенциальными взаимодействиями, включающими ААП, исключая антикоагулянты и комбинации ААП

Модифицирова нный    класс Воген Уильямса	ААП	Препарат №1	Рекомендац ии      при совместном применении с препаратом №1	Препарат №2	Рекомендаци и        при совместном применении с препаратом №2
0	Ивабрадин	Сильные ингибиторы CYP3A4 а (↑ивабрадин)	Избегать комбинации	Индукторы CYP3A4       b (↓ивабрадин)	Избегать комбинации
Ia	Хинидин	Сильные ингибиторы CYP3A4 a (↑хинидин)	С осторожност ью, контролиро вать уровень препарата	Другие препараты, удлиняющие интервал QT	Избегать комбинации
	Новокаинамид	Циметидин, пропранолол, верапамил (↑новокаинамид)	Заменить (напр., циметидин на     ИПП), контролиро вать уровень новокаинам ида	Амиодарон (↑новокаинамид, суммарный эффект)	Контролиров ать ЭКГ
	Дизопирамид	Антихолинергические средства (H1-антигистаминные, спазмолитики,     трициклические     антидепрессанты) (суммарный эффект)	Избегать комбинации	β-Блокаторы, БКК (аддитивный отрицательный инотропный эффект)	Контролиров ать сердечную функцию

Ib	Лидокаин	Амиодарон, β-блокаторы, циметидин (↑лидокаин)	Заменить (напр., ИПП, β-блокаторы, выводимые почками), снизить дозу или контролиро вать уровень лидокаина	β-Блокаторы (↑лидокаин)	Снизить дозу лидокаина
	Мексилетин	Теофиллин (↑теофиллин)	Снизить и контролиро вать уровень теофиллина	Фенитоин (взаимное снижение уровня)	Корректиров ать      дозу, контролиров ать уровни
	Фенитоин	Ингибиторы CYP3A4 a (↑фенитоин)	Снизить дозу фенитоина, контролиро вать уровень фенитоина	Пероральные контрацептивы (снижает эффективность) и кортикостероиды (снижает эффективность)	Избегать или увеличить дозу кортикостеро идов
Ic	Флекаинид	Дигоксин (↑дигоксин)	Снизить дозу дигоксина (на 25%), контролиро вать уровень дигоксина	Амиодарон, флуоксетин/парок сетин (↑флекаинид)	Заменить (напр.,      на эсциталопра м       или сертралин), снизить дозу флекаинида (на      30%), контролиров

					ать уровни и ЭКГ
	Пропафенон	Дигоксин (↑дигоксин)	Снизить дозу дигоксина (на 25%), контролиро вать уровень дигоксина	Флуоксетин/паро ксетин (↑пропафенон)	Заменить (напр.,      на эсциталопра м       или сертралин), снизить дозу флекаинида (на      30%), контролиров ать уровни и ЭКГ
Id	Ранолазин	Сильные ингибиторы CYP3A4 a (↑ранолазин)	Избегать комбинации	Статины (потенцируют миопатию)	Ограничить дозу статина или использовать не-CYP3A4 статины (питавастатин , правастатин, розувастатин)
IIa	β-Блокаторы	Противодиабетические препараты (маскируют симптомы гипогликемии)	Консультиро вать пациентов, избегать неселективн ых        β- блокаторов (использова ть карведилол	Клонидин (гипертензия при резкой отмене)	Избегать резкой отмены клонидина

			или небиволол)
IId	Дигиталис (дигоксин)	Амиодарон/дронедарон/флекаинид/пропафенон/хинидин/ра нолазин/верапамил (↑дигоксин)	Снизить (на 50%) или избегать приема дигоксина, контролиро вать уровень дигоксина	Макролиды (↑дигоксин)	Контролиров ать уровень дигоксина
IIe	Аденозин	Дипиридамол (потенцирует аденозин)	Снизить дозу аденозина	Теофиллин/кофеи н (антагонизирует аденозин)	Увеличить дозу аденозина
III	Амиодарон	Симвастатин,   ловастатин,   аторвастатин (потенцируют миопатию)	Снизить дозу статина или использоват ь не-CYP3A4 статины (правастати н, розувастати н)	β-Блокаторы (суммарный эффект)	Корректиров ать      дозу, контролиров ать ЭКГ
	Дронедарон	Клопидогрел (снижает активный метаболит)	Заменить на прасугрел или тикагрелор	Противовирусные препараты против гепатита С (потенцируют брадикардию)	Контролиров ать ЧСС в течение первых 48 ч
		Симвастатин,   ловастатин,   аторвастатин (потенцируют миопатию)	Снизить дозу статина или использоват	Мощные ингибиторы CYP3A4 (↑дронедарон)	Избегать комбинации

			ь не-CYP3A4 статины (правастати н, розувастати н)
	Дофетилид	Циметидин, триметоприм, долутегравир (снижают почечное выведение дофетилида через OCT2)	Избегать комбинации	Ингибиторы CYP3A4 (↑дофетилид)	Избегать комбинации
	Ибутилид/ дофетилид/ соталол	Препараты, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию	Увеличиваю т       риск удлинения QT и TdP. Контролиро вать уровень электролито в	Другие препараты, удлиняющие интервал QT	Избегать комбинации
	Вернакалант	Ингибиторы CYP3A4 a (↑вернакалант)	С осторожност ью	Сильные ингибиторы CYP2D6 c (↑вернакалант)	С осторожность ю
IV	Верапамил/дилт иазем	Субстраты CYP3A4 (↑субстрат)	Заменить или скорректиро вать дозу субстрата	Субстраты     P- гликопротеина (↑субстрат)	Заменить или скорректиров ать     дозу субстрата

†, повышает уровень ААП; –, снижает уровень ААП; OCT2: переносчик органических катионов 2; ААП, антиаритмический препарат; БКК, блокатор кальциевых каналов; ИПП, ингибитор протонной помпы; ССИЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; TdP, пируэтная тахикардия (torsades de pointes).

^a Верапамил, грейпфрутовый сок, азольные противогрибковые средства, макролиды и другие ^b Фенитоин, рифампицин и другие (см. Таблицу 14).

^c Бупропион, СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин), ритонавир; другие

Таблица. Основные потенциальные комбинации антиаритмических препаратов

Класс	Препарат №1	Класс	Препарат №2	Обоснование комбинации	Цель терапии
0	Ивабрадин	II	β-адреноблокаторы	Суммарные     дополнительные эффекты	Неадекватная синусовая тахикардия
Ia	Хинидин	Ia	Дизопирамид	Комбинированные    сниженные дозы для минимизации побочных эффектов	Снижение желудочно-кишечной непереносимости    (запор    от дизопирамида,     диарея     от хинидина) b
Ia	Хинидин	Ib	Мексилетин	• Дополнительное действие на рефрактерный     период     (Ia удлиняет;     Ib     укорачивает) •     Хинидин     способствует связыванию    мексилетина    с инактивированным состоянием Na⁺-канала	Желудочковые аритмии (ЖА)
Ia	Хинидин	IV	Верапамил	• Быстрое проведение через АВ-узел при ФП из-за ваголитического эффекта хинидина	Предсердные аритмии b и ЖА
Ic	Флекаинид	Ib	Мексилетин	Дополнительные эффекты на миокард и АВ-узел c	ЖА
Ic	Флекаинид, Пропафенон	II, IV	β-адреноблокаторы, БКК	Дополнительные эффекты на миокард и АВ-узел c	Контроль ЧСС при ФП/ТП  и профилактика/купирование СВТ c
III	Амиодарон	Ia/Ib	Хинидин/Мексилетин	Дополнительные эффекты на желудочковую проводимость и рефрактерность	ЖА
III	Амиодарон	Ic/Id	Флекаинид/Пропафенон/Ранолазин	Дополнительные эффекты на проводимость и рефрактерность	Предсердные аритмии и ЖА
III	Амиодарон	II	β-адреноблокаторы	Дополнительные эффекты на миокард и адренергический тонус	ЖА при структурной болезни сердца (СБС)
III	Дронедарон	Id	Ранолазин	Комбинированные    сниженные дозы для усиления эффективности	Фибрилляция предсердий (ФП)

				и    минимизации    побочных эффектов (запор от ранолазина, диарея от дронедарона)
III	Соталол	Ib/Ic	Мексилетин/Флекаинид d	Дополнительные эффекты на проводимость и рефрактерность	ЖА      при      аритмогенной кардиомиопатии          правого желудочка (АКПЖ)
IIa	β-адреноблокаторы	0, I, IIb, IId, III	(Разные    препараты    других классов)	Блокируют       симпатическую стимуляцию,            усиливая эффективность и/или безопасность других ААП	Предсердные и желудочковые аритмии
IV	Блокаторы кальциевых каналов (БКК)	IId	Дигоксин e	Суммарные эффекты	Контроль ЧСС при ФП

Таблица (продолжение). Потенциально опасные комбинации антиаритмических препаратов.

(Комбинации, которых следует избегать или применять в сниженных дозах)

Класс #1	ААП #1	Класс #2	ААП #2	Обоснование	Риск
Ia	Дизопирамид	IV	БКК     (антагонисты кальция) g	Оба снижают сократимость миокарда	Сердечная недостаточность и шок
Id	Ранолазин	Ia	Хинидин	Оба     в    основном    метаболизируются изоферментом CYP3A4	Пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes, TdP)
		Ia	Дизопирамид	Оба могут вызывать запор	Запор
		Ib	Мексилетин	Оба оказывают эффекты на ЦНС	Тремор
		Ic	Флекаинид
II	β-адреноблокаторы	IV	БКК     (антагонисты кальция)	Оба угнетают функцию синусового узла, АВ-проведение и сократимость миокарда	АВ-блокада

III	Соталол	II	β-адреноблокаторы	Оба угнетают функцию синусового узла, АВ-проведение и сократимость миокарда	Брадикардия
		IV	БКК     (антагонисты кальция)
	Соталол          / Дрофетилид	Ia	Хинидин	Оба удлиняют интервал QT	Пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes, TdP)
III	Дронедарон	IId	Дигоксин	Дронедарон снижает почечный клиренс дигоксина	Интоксикация дигоксином
		IV	БКК     (антагонисты кальция)	БКК повышают уровень дофетилида	Пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes, TdP)

Таблица (продолжение). Неопределённые комбинации ААП (ограниченные данные об эффективности и безопасности)

Класс #1	ААП #1	Класс #2	ААП #2	Обоснование	Цель терапии
III	Дронедарон	IV	Верапамил, дилтиазем f	Дополнительный контроль ЧСС к эффекту дронедарона	Предсердные аритмии
III	Соталол	Id	Ранолазин	Ранолазин может уменьшать ранние постдеполяризации (EADs), вызванные препаратами класса III, снижая риск пируэтной тахикардии (TdP)	Предсердные        и желудочковые аритмии

Примечание (ко всем таблицам выше)

• •  a Комбинирование ААП увеличивает риски и требует тщательной оценки альтернатив и состояния пациента, а также тщательного титрования доз и мониторинга ЭКГ для снижения риска депрессии миокарда и проаритмии. Большинство доказательств получено из небольших неконтролируемых исследований.

• •  b Как правило, перед назначением хинидина для лечения ФП рекомендуется аблация.

• •  c Противопоказаны пациентам со структурной болезнью сердца из-за риска угнетения сократимости миокарда и сердечной недостаточности.

• •  d Флекаинид может потенцировать эффект угнетения сократимости миокарда соталолом.

• •  e Следует рассмотреть возможность снижения дозы дигоксина и тщательного мониторинга его сывороточного уровня из-за риска интоксикации. БКК могут повышать уровень дигоксина на 50–75% за счет ингибирования активности P-гликопротеина, что снижает почечную канальцевую элиминацию дигоксина.

• •  f Дилтиазем, верапамил и дронедарон являются субстратами и ингибиторами CYP3A4, и их одновременное применение может повышать плазменные концентрации друг друга, потенциально усиливая фармакологические эффекты и побочные действия. Когда требуется контроль ЧСС, комбинация дронедарона с β-блокатором, как правило, предпочтительнее, чем с БКК. Кроме того, и дронедарон, и БКК могут угнетать АВ-проведение, повышая риск брадикардии или блокады сердца. Поэтому комбинацию дронедарона с БКК следует применять только с осторожностью и под тщательным клиническим и ЭКГ-мониторингом.

• •  g С осторожностью для улучшения симптомов при гипертрофической кардиомиопатии.

Таблица. Лекарства во время беременности и кормления грудью

Лекарство	Бывшая категория FDA*	Проникает через плаценту	Присутствует в грудном молоке	Безопасность    при лактации	Побочные эффекты   (риски   для плода/новорожденного)	Применяется при аритмиях плода
Аденозин	C	Нет	Нет	ОД	Побочных эффектов у плода не сообщалось (ограниченные данные у человека)	Да
Амиодарон	D	Да	Да	Противопоказан	Зоб, гипо-/гипертиреоз (9%), аномалии развития      нервной      системы, преждевременные роды, задержка роста; брадикардия и удлинение QT у новорожденных	Да (последний выбор)
Атенолол	D	Да	Да	Вызывает     ЗВУР. Избегать применения	Значительная               задержка внутриутробного развития (ЗВУР)
Атропин	C	ОД	Да	Да	Ограниченные данные у человека (ОД)
Бепридил	C	ОД	Да	Избегать применения	ОД

Бисопролол, карведилол, метопролол, пропранолол	C	Да	Да	ОД	Брадикардия и гипогликемия плода, ЗВУР, незрелость и преждевременные роды	Да (метопролол)
Цибензолин	C	ОД	У животных	ОД	ОД
Дигоксин	C	Да	Да	Считается безопасным	Уровни в сыворотке  ненадежны, безопасен	Да
Дилтиазем	C	Да	Да	Избегать применения	Тератогенный эффект у животных
Дизопирамид	C	Да	Да	Избегать применения	Сокращения матки, отслойка плаценты, удлинение QT
Дофетилид	C	У животных	ОД	Избегать применения	Побочные эффекты у животных
Дронедарон	X		Неизвестно	Противопоказан	Может причинять вред плоду при приеме беременной женщиной
Эсмолол	C/D^a	ОД	Неизвестно	Избегать применения	Дронедарон тератогенен у крыс
Флекаинид	C	Да	Да	Уровни в плазме у младенцев в 5–10 раз ниже терапевтических	См. бета-блокаторы
Ибутилид		Неизвестно	Да	Противопоказан	Тератогенный эффект у крыс (аномалии включали    адактилию,    дефекты межжелудочковой       перегородки, сколиоз)

Ивабрадин^b	ОД	Да (у крыс)	Да	Избегать применения	Исследования на животных показали побочные эффекты
Лидокаин	B	Да	Да	Считается безопасным	Брадикардия/тахикардия       плода, неонатальная брадикардия, гипотония или угнетение дыхания	Да
Мексилетин	C	Да	Да	С осторожностью	Ограниченные данные, но, вероятно, безопасен
Никорандил	B	ОД	Да          (у животных)	ОД	Вредных эффектов у животных не отмечено
Пилсикаинид	C	ОД	Да          (у животных)	ОД
Прокаинамид	C	Да	Да	Избегать применения	Волчаночноподобный       синдром, удлинение QT
Пропафенон	C	Да	Неизвестно	ОД	Ограниченные данные. Вероятно, безопасен	Да
Хинидин	C	Да	Да	Да	Тромбоцитопения плода/новорожденного,   сокращения матки, удлинение QT.
Ранолазин	ОД	ОД	Неизвестно	Избегать применения	Брадикардия плода, гипогликемия, снижение массы тела при рождении, удлинение QT
Соталол	B	Да	Да	Избегать применения	Удлинение интервала QT у матери	Да

Верапамил	C	Да	Да	ОД	Преждевременные    роды,    ЗВУР, брадикардия    плода,    нарушение сократительной способности матки
Вернакалант	Неизвестно	ОД	Неизвестно	Неизвестно	ОД

Жирным шрифтом выделены антиаритмические препараты (ААП), противопоказанные или не рекомендованные для применения во время беременности.

Сокращения:

• •  ЗВУР — Задержка внутриутробного развития.

• •  FDA — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США).

• •  ОД — Ограниченные данные у человека.

• •  ^a Категория D во втором и третьем триместрах.

• •  ^b Женщины детородного возраста должны использовать соответствующие меры контрацепции во время лечения.

Пояснение к бывшим категориям FDA:

• •  A: Контролируемые исследования не показывают риска для плода.

• •  B: Может быть приемлем. Исследования на животных не показали риска, но исследования на людях отсутствуют, ИЛИ исследования на животных показали незначительные риски, а исследования на людях не показали риска.

• •  C: Применять с осторожностью, если польза превышает риски. Исследования на животных показали риск, а исследования на людях не проводились, или не проводилось ни тех, ни других.

• •  D: Применять только при угрожающих жизни состояниях, когда более безопасных препаратов нет. Имеются доказательства риска для плода у человека.

• •  X: Не применять при беременности. Риски перевешивают потенциальную пользу. Существуют более безопасные альтернативы.

Пациенты пожилого возраста

Старение в норме связано с изменениями состава тела, электрофизиологическими и структурными изменениями сердца, а также нарушениями гомеостатических механизмов, что повышает подверженность развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, пациенты ≥80 лет часто имеют несколько сопутствующих заболеваний, которые существенно влияют на фармакодинамику и фармакокинетику антиаритмических препаратов (ААП), и получают политерапию, что увеличивает риск побочных эффектов, а также лекарственно-лекарственных и лекарственно-болезненных взаимодействий.

Однако люди очень пожилого возраста с аритмиями и коморбидностью недостаточно представлены или исключены из клинических испытаний; следовательно, баланс пользы и риска применения ААП для эффективного и безопасного лечения аритмий в этой популяции неизвестен и экстраполируется из результатов, полученных у более молодых популяций.

Связанные с возрастом изменения сердца включают потерю клеток синоатриального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов, приводящую к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и замедлению АВ-проведения; изменения в экспрессии/функции сердечных ионных каналов, приводящие к удлинению продолжительности потенциала действия (интервала QT); наличие ССЗ, ведущее к гипертрофии желудочков, амилоидозу, дегенеративным изменениям клапанов сердца и кальцификации фиброзных колец; а также фиброзную инфильтрацию проводящей системы. Эти структурные изменения делают стареющее сердце более восприимчивым к развитию нарушений ритма.

Фармакодинамические изменения. Бета-адреноблокаторы, вероятно, являются наиболее часто используемыми и самыми безопасными ААП у пожилых людей, при этом предпочтение отдается препаратам с однократным суточным приемом. Гидрофильные препараты (атенолол и надолол) вызывают меньше побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (ЦНС), но их лучше избегать у пациентов с дисфункцией почек. Совместное назначение бета-адреноблокаторов с верапамилом/дилтиаземом и/или дигоксином увеличивает риск выраженной брадикардии или АВ-блокады различной степени у пожилых. У пожилых малоподвижных людей и пациентов с сердечной недостаточностью, которые не переносят более высокие дозы бета-адреноблокаторов, для достижения целевой ЧСС и контроля симптомов можно добавить низкие дозы дигоксина (для поддержания уровня дигоксина в сыворотке <1 нг/мл). Поэтому особенно важно у пожилых пациентов проводить 24-часовое холтеровское мониторирование, чтобы убедиться в отсутствии чрезмерной брадикардии или пауз в ночное время, когда вагусный тонус наиболее высок. Рекомендуется тщательно контролировать применение ААП класса I у пожилых, поскольку у них часто имеется синдром слабости синусового узла (СССУ) или структурная болезнь сердца; при их применении рекомендуется тщательный мониторинг ЭКГ. Препараты класса Ia, дофетилид и соталол особенно склонны вызывать связанную с удлинением QT желудочковую проаритмию у этой популяции с частой СЗС, коморбидностью, нарушением функции почек и электролитным дисбалансом. Амиодарон часто назначается людям очень пожилого возраста, поскольку он более эффективен, чем другие ААП, может применяться у пациентов с ишемической или другой СЗС и не требует коррекции дозы при нарушении функции почек или печени. Риск сердечно-сосудистых событий и смертности при применении дронедарона, по-видимому, снижается у пожилых пациентов с непостоянной формой фибрилляции предсердий. Хотя частота внезапной сердечной смерти (ВСС) увеличивается с возрастом, доля внезапных смертей по сравнению с общей смертностью у пожилых значительно снижается. В метаанализе рандомизированных исследований ААП достоверно снижали частоту рецидивов желудочковой тахикардии (ЖТ), не влияя на смертность, и эта польза в основном обеспечивалась амиодароном.

Пожилые пациенты могут иначе реагировать на ААП и быть более восприимчивыми к некоторым побочным эффектам, чем молодые пациенты. Кроме того, несколько препаратов с некардиологическими показаниями удлиняют интервал QTc и повышают риск развития пируэтной тахикардии (TdP), и их рекомендуется избегать. Критерии Бирса рекомендуют избегать у пожилых людей следующего: (i) амиодарона в качестве терапии первой линии при ФП, если пациент не имеет СН или гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и предпочтительна стратегия контроля ритма, поскольку существуют более безопасные препараты; (ii) дизопирамида из-за его выраженных отрицательных инотропных эффектов и антихолинергических свойств; (iii) дронедарона

у пациентов с постоянной формой ФП или тяжелой (IV класс) или недавно декомпенсированной СН из-за повышенного риска смерти; и (iv) дигоксина в качестве терапии первой линии при ФП или СН в дозах >0,125 мг/сут при любых показаниях, поскольку существуют более эффективные и безопасные альтернативы.

Фармакокинетические изменения. Всасывание пероральных препаратов у пожилых людей может быть замедлено, но полная абсорбция, как правило, достигается, поскольку большинство препаратов всасывается путем пассивной диффузии. Наиболее важные изменения касаются распределения, биотрансформации и экскреции ААП. У пожилых людей увеличивается масса жировой ткани, тогда как общее содержание воды в организме, периферический (печеночный и почечный) кровоток и мышечная масса уменьшаются. Таким образом, объем распределения (Vd) и период полувыведения липофильных препаратов могут увеличиваться, а Vd гидрофильных препаратов уменьшаться, что приводит к более быстрому повышению концентрации в плазме. Печеночная биотрансформация некоторых ААП зависит от связывания с белками плазмы, печеночного кровотока (который снижается с возрастом, при печеночной недостаточности, СН, шоке или на фоне приема бета-блокаторов), а также экспрессии/активности ферментов, метаболизирующих лекарства. Печеночный метаболизм через опосредованные цитохромом P450 (CYP) реакции фазы I (окисление, восстановление и гидролиз), ведущие к образованию активных метаболитов, снижается, в то время как реакции конъюгации фазы II, ведущие к образованию неактивных метаболитов, остаются неизменными. Таким образом, печеночная недостаточность может снижать клиренс и увеличивать период полувыведения ААП, метаболизируемых печенью, и, следовательно, может потребоваться коррекция дозы в зависимости от возраста, чтобы минимизировать риск побочных эффектов. Кроме того, пожилые люди особенно склонны к лекарственным взаимодействиям, которые часто происходят на уровне метаболизма препаратов.

У пожилых людей наблюдается снижение почечного кровотока, расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой секреции/реабсорбции, наряду с повышенной распространенностью заболеваний почек, нарушающих их функцию. Эти изменения снижают клиренс и увеличивают экспозицию, период полувыведения и риск побочных эффектов у препаратов, выводимых почками.

Как правило, пожилым пациентам рекомендуется начинать с более низких доз ААП (для пациентов ≥65 лет) или уменьшать дозу на 50% (для лиц ≥75 лет). Дозы рекомендуется постепенно титровать на основе регулярного мониторинга симптомов, данных ЭКГ, уровня препарата в плазме, соответствующих лабораторных параметров и общей переносимости пациентом, чтобы обеспечить безопасность и эффективность.

Ключевые рекомендации по применению антиаритмических препаратов у пожилых пациентов

•   Бета-адреноблокаторы — препараты первой линии. Атенолол/надолол вызывают меньше побочных эффектов со стороны ЦНС, но требуют осторожности при нарушении функции почек.

Избегайте комбинации бета-адреноблокаторов с верапамилом, дилтиаземом или дигоксином для предотвращения выраженной брадикардии и АВ-блокады. Низкие дозы дигоксина (<1 нг/мл) могут использоваться у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) или малоподвижных пациентов.

Избегайте ААП класса Ia, дофетилида и соталола из-за высокого риска проаритмии. Применяйте с осторожностью препараты класса Ic ввиду возможного угнетения синусового узла.

Амиодарон часто является предпочтительным выбором у пожилых пациентов со структурной болезнью сердца благодаря своей эффективности и хорошей переносимости.

Дронедарон может снижать риск сердечно-сосудистых событий, но не рекомендуется пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) или тяжелой СН из-за повышенного риска смертности.

Липофильные препараты (напр., амиодарон, пропранолол) имеют увеличенный период полувыведения и повышенный риск кумуляции, тогда как гидрофильные препараты (напр., соталол, атенолол) могут достигать более высоких концентраций в плазме из-за возрастных изменений.

Снижение почечной и печеночной функции повышает риск токсичности; необходим частый мониторинг функции почек и уровня препаратов в плазме.

Снижайте дозы у пожилых пациентов:

o Начинайте с более низких доз у пациентов ≥65 лет.

o Уменьшайте дозу на 50% у пациентов ≥75 лет и постепенно титруйте под контролем ЭКГ и лабораторных показателей.

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; АВ — атриовентрикулярный; ЖТ — желудочковая тахикардия; СЗС — структурная болезнь сердца; СН — сердечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ЦНС — центральная нервная система; ЭКГ — электрокардиограмма.

Спортсмены

Антиаритмическая терапия у спортсменов представляет особые сложности из-за их молодого возраста, гиперваготонического состояния и нежелания принимать препараты, которые могут влиять на физическую работоспособность, такие как бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК) могут усугублять брадикардию, повышая риск усталости, головокружения и обмороков. Препараты класса Ic рекомендуется применять с осторожностью из-за их зависимого от частоты сердечных сокращений (use-dependent) эффекта, который может повышать риск вызванной физической нагрузкой проаритмии. И наоборот, препараты с обратной частотной зависимостью (reverse use dependence), такие как соталол, могут увеличивать риск пируэтной тахикардии (TdP) у спортсменов, особенно у тех, у кого часто возникает брадикардия.

Кроме того, некоторые препараты, включая метопролол и соталол, классифицируются Всемирным антидопинговым агентством (ВАДА) как запрещенные вещества в видах спорта, требующих точности, таких как стрельба из лука, автогонки, бильярд, дартс, гольф, стрельба, прыжки на лыжах с трамплина, сноуборд (с прыжками) и подводный апноэ-спорт. Однако другие ААП, включая амиодарон, препараты класса Ic и БКК, не подпадают под эти ограничения.

Учитывая эти сложности, выбор ААП должен тщательно балансировать эффективность, безопасность и соответствие регламентирующим нормам, обеспечивая оптимальный контроль аритмии, сохраняя спортивные результаты и минимизируя негативное влияние препаратов на работоспособность.

Таблица. Фармакотерапия аритмий у младенцев и детей

Препарат	Дозировка	Аритмия	Комментарии
Внутривенно
Лидокаин	1 мг/кг (до 3 доз за 10 мин), затем инфузия 20– 50 мкг/кг/мин
Флекаинидᵃ	Болюс: 1.5–2 мг/кг за 5 мин. 2–4 мг/кг/сут		Избегать у пациентов со структурной болезнью сердцаb. Молоко снижает абсорбцию флекаинида.
Пропафенонᵃ	Нагрузочная доза: 2 мг/кг за            2            ч. Поддерживающая инфузия: 4–7 мкг/кг/мин
Амиодарон	Нагрузочная доза: 5–10 мг/кг за 60 мин. Поддерживающая инфузия: 5–15 мкг/кг/мин		Для восстановления синусового ритма могут потребоваться часы. Безопасность и эффективность амиодарона у детей не установлены.
Аденозин	Быстрый в/в болюс: (i) младенцы: 0.15 мг/кг. Возраст >1 года: 0.1 мг/кг.		Дозу можно увеличивать до 0.3 мг/кг.
Эсмолол	Болюс 100–500 мкг/кг, затем инфузия 25–100 мкг/кг/мин
Пропранолол	1 мг/кг медленно за 2 мин
Верапамилᵃ	0.1 мг/кг медленно за 2 мин		Избегать применения у младенцев <1 года.
Перорально
Дигоксин	Новорожденные:    5–8 мкг/кг/сут. Младенцы:       10–15	Суправентрикулярная/Желудочковая тахикардия (СВТ/ЖТ)	Брадикардияᶜ. Детям требуются пропорционально большие дозы, чем взрослым, на основе массы

	мкг/кг/сут. Дети (2–10 лет): 8–10 мкг/кг/сут. Дети (>10 лет):  3–5 мкг/кг/сут.		тела/площади поверхности тела. Избегать у пациентов с синдромом WPWb.
Пропранолол	1–3 мг/кг три раза в день	СВТ/ЖТ	Брадикардияᶜ, бронхиальная астмаb.
Атенолол	0.3–1.3 мг/кг три раза в день	СВТ/ЖТ	Брадикардияᶜ, бронхиальная астмаb.
Верапамил	4–8 мг/кг три раза в день	СВТ/ЖТ	Брадикардияᶜ, бронхиальная астмаb.
Флекаинид	2–7 мг/кг два раза в день.	Синдром WPW и СВТ	Удлинение QRS на 25% относительно исходного уровняᶜ, Cl креатинина <50 мл/минb, сниженная фракция выброса ЛЖb. Осторожность при заболеваниях проводящей системыb. Флекаинид не одобрен для применения у детей младше 12 лет.
Пропафенон	200–600 мг/м² или 10–15 мг/кг в 3 приема в день	Синдром WPW и СВТ	Интервал QT >500 мсᶜ.
Соталол	1–2 мг/кг/сут два раза в день (новорожденные и дети      <6      лет). 1.5–3 мг/кг/сут два раза в день (младенцы и дети >6 лет).	Синдром WPW и СВТ	Противопоказанияb: значимая гипертрофия ЛЖ, систолическая СН, исходное удлинение интервала QT, гипокалиемия, Cl креатинина <50 мл/мин и бронхиальная астма. Интервал QT >500 мс. Коррекция дозы в зависимости от функции почекᶜ.
Амиодарон	Нагрузочная доза:   10 мг/кг в течение 10 дней. Поддерживающая доза: 5 мг/кг/сут.	Синдром WPW и СВТ, Эктопическая узловая тахикардия (ЭУТ), Постоянная узловая реципрокная тахикардия (ПУРТ)	Интервал QT >500 мсᶜ. Осторожность с препаратами, удлиняющими интервал QT⁰. Снижать дозу витамина К и дигоксинаb.
Сокращения: Cl	креатинина — клиренс креатинина; CPST — циркулирующая пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; ЛЖ — левый

желудочек; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЭУТ — эктопическая узловая тахикардия; ПУРТ — постоянная узловая реципрокная тахикардия; СВТ — суправентрикулярная тахикардия; ЖТ — желудочковая тахикардия; СН — сердечная недостаточность; ССУ — синдром слабости синусового узла; СВУРТ — синоатриальная узловая ре-ентри тахикардия; WPW — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. ᵃ Депрессивный эффект на миокард. ^b Основные противопоказания и меры предосторожности. ᶜ Признаки, требующие снижения дозы или отмены препарата.

Таблица. Основные фармакокинетические характеристики антиаритмических препаратов (ААП) и рекомендации по их применению у пациентов с нарушением функции почек или печени

Класс ААП	ААП	Tmax (ч)	t1/2 (ч)	Выведение почечное/ печеночное (%)	Рекомендации при почечной недостаточности	Рекомендации         при печеночной недостаточности
0	Ивабрадин	1	2 (11а)	10/90	Избегать	Избегать
la	Хинидин	2–4	4–10	20/80ᵇ	СКД (75%)	СКД
	Прокаинамид	3	3.5–5	60/40	СКД	СКД
	Дизопирамид	1–2.5	6.5 (4–10)	55/45	СКД	СКД
lb	Лидокаин	45–90 с	1.5–2	5/95		Тщательный мониторинг
	Мексилетин	2–4	10–14	10/90ᵇ	СКД	СКД
lc	Флекаинид	2–4	20 (7–22)	20/80ᵇ	СКД	СКД
	Пропафенон	2–3.5	2–10	1/99
ld	Ранолазин	2–6	7	70/-	Избегать	Избегать
III	Амиодарон	3–8	25–100 дней	<5/95		СКД
	Дронедарон	3–6	25–30	16/84		Избегать
	Соталол	2.5–4	10–20	90/10	Избегать
	Дофетилид	2–4	7–13	80/20	Избегать
	Ибутилид	1.5	6 (2–12)	18/82	Осторожность	Осторожность
	Вернакалант	1–5 мин	1.5–3.5	7/93

lla	Ацебутолол	1.3–3	3–4	40/60	СКД, если Cl креатинина <50 мл/мин
	Бисопролол	2–4	9–12	50/50	СКД, если Cl креатинина <50 мл/мин
	Надолол	2–4	20–24	75/25	СКД, если Cl креатинина <50 мл/мин
	Атенолол	2–4	6–9	90/10	СКД
	Пропранолол	2 (перорально)	4–6.5	10/90ᵉ		СКД
		2–10 мин (в/в)	8–10ᵉ
lld	Метопролол	1–2; 3–3.5ᶜ	3–5 (2.8 НР, 7.5 ПР); 24ᶜ	5/95		СКД
	Карведилол	1–3	7–10	2/98		Избегать
	Эсмолол	2–10 мин	9 мин
lib	Изадрин (Изопреналин)			80/20
llc	Атропин	2–4 мин	2–4	60/40
lld	Дигоксин	3–6 (1–3 мин в/в)	35 (30–48)	75/25	СКД на основе Cl креатинина и уровня в сыворотке
lle	Аденозин	10–30 с	<20 с
IV	Дилтиазем	30–60      мин (перорально) 3 мин (в/в)	2–5 (в/в) 4.5–12 (НР) 12 (ПР)	10/90	Осторожность	СКД
	Верапамил	1–2, 5–11ᶜ	4–7	15/85	Осторожность	СКД

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; Cl креатинина — клиренс креатинина; НР — немедленного высвобождения; ПР — пролонгированного высвобождения; СКД — снижение/коррекция дозы; Tmax — время достижения максимальной концентрации в плазме; t1/2 — период полувыведения препарата; в/в — внутривенно.

^а Эффективный период полувыведения.

ᵇПрепараты, ощелачивающие мочу, снижают почечную экскрецию ААП.

ᶜМедленное/пролонгированное высвобождение.

ᵈМенее 10% людей являются медленными метаболизаторами ААП.

ᵉКороткодействующие β-адреноблокаторы могут подвергаться значительному печеночному метаболизму при первом прохождении. В результате их уровни в сыворотке могут существенно различаться при одной и той же дозе. Рекомендуется принимать эти β-блокаторы с пищей для улучшения абсорбции.

Сердечная недостаточность

Сниженная фракция выброса

У пациентов с СНснФВ чаще возникают фибрилляция предсердий (ФП) и желудочковые аритмии (ЖА). Антиаритмические препараты (ААП) применяются для лечения симптомных наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий после назначения рекомендованной клиническими руководствами медикаментозной терапии, все компоненты которой способствуют улучшению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), общей выживаемости и снижению частоты аритмий. Бета-адреноблокаторы и блокаторы альдостероновых рецепторов также снижают риск внезапной сердечной смерти (ВСС). У пациентов с СН для минимизации проаритмических событий необходимо избегать гипокалиемии, гипомагниемии и токсичности препаратов наперстянки.

Стратегии контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ритма у пациентов с ФП и СНснФВ важны для снижения вклада тахиассоциированной кардиомиопатии в снижение ФВ ЛЖ. Кроме того, СН повышает тромбоэмболический риск, поэтому терапевтическая антикоагулянтная терапия является необходимой частью стратегии лечения, основанной на соотношении риска и пользы.

Во всем мире амиодарон является основным ААП для контроля ритма у пациентов с ФП и СНснФВ, что основано на данных о его безопасности из исследований GESICA и CHF-STAT, более высокой эффективности по сравнению с другими препаратами и рекомендациях клинических руководств. Однако требуется осторожность, поскольку в исследовании SCD-HeFT амиодарон повышал смертность у пациентов с СН III функционального класса (ФК). В Северной Америке рекомендации AHA/ACC/HRS предлагают дофетилид на основе данных о его безопасности в исследовании DIAMOND-HF. Применение дофетилида у пациентов с СНснФВ следует ограничивать из-за его высокой почечной экскреции, риска пируэтной тахикардии (TdP) и часто сниженной функции почек у этих пациентов. Если выбрана стратегия контроля ритма, а амиодарон неэффективен, следует рассмотреть возможность

катетерной абляции, основываясь на результатах подгрупповых анализов исследований CASTLE-AF и CABANA-AF, а также рекомендациях ESC и других обществ. В этих исследованиях функция ЛЖ и качество жизни улучшалисьnan, хотя общая эффективность катетерной абляции была ниже, чем у пациентов без СНснФВ.

У пациентов с СНснФВ и рецидивирующей симптомной ФП стратегия контроля ритма с помощью ААП не превосходит стратегию контроля ЧСС. Однако недавнее исследование у пациентов с терминальной СН показало, что аблация ФП улучшает выживаемость по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Аблация также рекомендуется в качестве терапии первой линии при наличии компонента тахиассоциированной кардиомиопатии (например, отсутствии позднего гадолиниевого усиления при магнитно-резонансной томографии сердца).

Для острого и хронического контроля ЧСС при ФП терапией первой линии являются бета-адреноблокаторы, затем дигоксин. Исследование DIG, проведенное до эпохи современной РКТ, в которое в основном включались пациенты с СН II–III ФК по NYHA, показало, что лечение дигоксином в течение 2–5 лет не влияло на смертность, но умеренно снижало комбинированный риск смерти и госпитализации. Для хронического контроля ЧСС недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) рекомендуется применять с осторожностью, а применение дронедарона не рекомендуется пациентам с декомпенсированной СН. Пероральный амиодарон можно использовать в качестве дополнительного средства для контроля ЧСС перед рассмотрением аблации АВ-узла при неконтролируемой желудочковой частоте.

Для острого купирования ФП при СНснФВ электрическая кардиоверсия является самым безопасным и эффективным вариантом наряду с контролем ЧСС и возможностью спонтанного восстановления ритма. Внутривенный амиодарон безопасен, но показатели восстановления синусового ритма в остром периоде ограничены и отсрочены. Внутривенный ибутилид можно с осторожностью использовать для кардиоверсии, и он более эффективен для купирования трепетания предсердий (ТП), чем ФП. Внутривенный вернакалант не рекомендуется пациентам с СН III/IV ФК и пациентам с гипотензией. Препараты класса Ic лучше избегать для кардиоверсии ФП у этой категории пациентов.

Для острого контроля ЧСС при ФП с быстрым желудочковым ответом препаратами первой линии являются внутривенные бета-адреноблокаторы и дигоксин, тогда как внутривенные недигидропиридиновые БКК не рекомендуются, если ФВ ЛЖ ≤40%. Внутривенный амиодарон является эффективным средством краткосрочного контроля ЧСС при острой терапии. Комбинация ивабрадина с ранолазином изучается для определения эффективности в контроле желудочкового ответа у пациентов с СНснФВ.

Благодаря профилю безопасности и эффективности в лечении ЖА и снижении риска внезапной смерти бета-адреноблокаторы часто используются в качестве терапии первой линии. Амиодарон является следующим ААП выбора для пациентов с желудочковой тахикардией (ЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ), которые не являются кандидатами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Это основано на его эффективности, минимальных отрицательных инотропных эффектах и низком проаритмическом потенциале. Комбинация амиодарона с бета-адреноблокатором снижала частые разряды ИКД в исследовании OPTIC. Соталол обладает некоторой эффективностью в подавлении ЖА, но имеет значительные проаритмические эффекты и не показал улучшения выживаемости. Соталол, по-видимому, снижает порог дефибрилляции и уменьшает количество шокоав от ИКД. Соталол может привести к декомпенсации СН и не рекомендуется пациентам с ФВ ЛЖ <20%.

Сохраненная фракция выброса

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) и фибрилляция предсердий (ФП) часто сосуществуют, взаимно способствуя возникновению и ухудшая прогноз друг друга. У симптомных пациентов, по-видимому, разумно начинать с контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) для оптимизации времени наполнения желудочков и улучшения симптомов.

Рекомендации ESC по контролю ЧСС (<100–110 уд./мин) у пациентов с СНсФВ включают бета-адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил и дигоксин; амиодарон может быть уместен только в острых ситуациях. Дигоксин ассоциируется с нейтральным влиянием на смертность и более низкой частотой госпитализаций. Хотя польза терапии бета-адреноблокаторами в снижении смертности у пациентов с ФП и СНснФВ ставилась под сомнение, некоторые исследования реальной клинической практики подтверждают улучшение прогноза.

Фармакологическая кардиоверсия с использованием внутривенного амиодарона может быть предпринята при наличии гемодинамической нестабильности или ухудшения сердечной недостаточности.

Стратегия контроля ритма является сложной у пациентов с СНсФВ, которые часто находятся в пожилом возрасте и имеют сопутствующие заболевания, которые могут влиять на успех лечения и риск нежелательных явлений. Препаратами выбора являются амиодарон, дофетилид, дронедарон и соталол. В постфактум-анализе исследования RACE 3, куда включались пациенты с ранней персистирующей ФП и стабильной СНсФВ, ААП-терапия была эффективна почти у половины пациентов через 1 год. Поддержание синусового ритма было достоверно лучше при применении амиодарона (58%) по сравнению с флекаинидом (32%) и соталолом/дронедароном (23%).

В наблюдательном исследовании контроль ритма (в основном амиодароном) у пожилых пациентов (≥65 лет) с СНсФВ ассоциировался с более низкой общей смертностью за 1 год по сравнению с контролем ЧСС. В ретроспективном исследовании поддержание синусового ритма ассоциировалось с более низким риском комбинированного исхода (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу СН) у пациентов с СНсФВ и ФП. Более того, в недавнем систематическом обзоре, сравнивающем стратегии контроля ритма и ЧСС у пациентов с СНсФВ и ФП, контроль ритма был связан с 15% снижением смертности по сравнению с контролем ЧСС. Однако не было обнаружено различий между стратегиями в отношении частоты госпитализаций по поводу СН, инсульта/транзиторной ишемической атаки и сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, в объединенном анализе исследований AFFIRM и AF-CHF эффективность амиодарона в поддержании синусового ритма и снижении нагрузки ФП была схожей как при наличии, так и при отсутствии тяжелой дисфункции левого желудочка (ЛЖ). В руководствах ESC по ФП 2024 года дронедарон рекомендуется для длительного контроля ритма у пациентов с ФП и СНсФВ или слегка сниженной, но стабильной функцией ЛЖ. Таким образом, при тщательном подборе контроль ритма является жизнеспособным и относительно безопасным вариантом у пациентов с СНсФВ и ФП.

Амиодарон эффективен в подавлении желудочковых аритмий (ЖА) и улучшении функции ЛЖ, но не снижает частоту внезапной смерти и не увеличивает выживаемость среди пациентов с СНснФВ, за исключением тенденции к снижению смертности среди пациентов с неишемической кардиомиопатией. Однако его эффекты у пациентов с СНсФВ остаются неопределенными.

Недавно исследование EMPEROR-Preserved показало, что эмпаглифлозин снижает комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН у пациентов с СНсФВ, независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа (СД2). В метаанализе ингибиторы SGLT2 были связаны со значительным снижением риска возникновения наджелудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с СД2 с СН или без нее, но не с общим снижением риска ВСС или ЖА у пациентов с СД2 и/или СН и/или хронической болезнью почек. Необходимы проспективные исследования для подтверждения антиаритмического эффекта ингибиторов SGLT2 и определения, является ли он свойством класса или конкретного препарата.

Хотя, по-видимому, очевидно, что снижение массы тела связано со снижением риска рецидива ФП, а плейотропные эффекты (такие как противовоспалительное действие) препаратов для снижения веса (например, агонистов рецепторов ГПП-1) потенциально благоприятны, их ценность для контроля ритма при ФП еще предстоит установить, хотя она выглядит многообещающей.

Кардиомиопатии

Данные об использовании антиаритмических препаратов при кардиомиопатиях, отличных от гипертрофической кардиомиопатии и аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка, ограничены. Следовательно, принципы применения ААП в этих случаях должны соответствовать принципам, принятым для других форм структурной болезни сердца (СБС). ААП класса I, как правило, следует избегать, а бета-адреноблокаторы, соталол и амиодарон обычно являются препаратами выбора.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Бета-адреноблокаторы обычно применяются в качестве терапии первой линии при ГКМП, обеспечивая двойную пользу: уменьшение симптомов и снижение риска желудочковых аритмий. Дизопирамид и блокаторы кальциевых каналов могут быть уместны в определенных ситуациях благодаря их способности уменьшать обструкцию выносящего тракта левого желудочка и облегчать симптомы. Однако не существует доказанных прогностических преимуществ их применения, и их использование требует тщательного мониторинга. Амиодарон резервируется для рефрактерных случаев или когда другие препараты плохо переносятся. Долгосрочное применение амиодарона не имеет убедительной связи со снижением внезапной смерти, и его применение тщательно взвешивается с учетом потенциальных побочных эффектов.

Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

Бета-адреноблокаторы являются терапией первой линии для лечения ЖА при АКМП/АДПЖ. Другие ААП, такие как флекаинид, соталол и амиодарон, продемонстрировали способность подавлять желудочковую тахикардию в небольших наблюдательных исследованиях, но их способность предотвращать рецидивы ЖТ при наблюдении либо минимальна, либо не установлена. Небольшое исследование показало некоторую пользу от комбинации флекаинида с бета-адреноблокаторами или соталолом.

Почечная и печеночная недостаточность

Большинство антиаритмических препаратов подвергаются биотрансформации в печени под действием ферментов цитохрома P450 (CYP), в основном CYP3A4 и CYP2D6. Их экспозиция (концентрация в крови) и период полувыведения увеличиваются/уменьшаются при совместном применении с ингибиторами/индукторами CYP соответственно, что приводит к значимым лекарственным взаимодействиям, как обсуждалось выше. Кроме того, некоторые ААП биотрансформируются в печени в активные метаболиты, обладающие сходными или отличными электрофизиологическими эффектами по сравнению с исходным соединением (например, N-ацетилпрокаинамид является препаратом класса III; 5-гидроксипропафенон лишен бета-адреноблокирующих эффектов).

Печеночный клиренс лекарств зависит от экспрессии/активности ферментов, метаболизирующих лекарства, печеночного кровотока и связывания препарата с белками. Препараты с высоким печеночным клиренсом (дилтиазем, лидокаин, метопролол, пропранолол и верапамил) быстро метаболизируются, и скорость их элиминации определяется печеночным кровотоком. У пациентов с печеночной недостаточностью или сниженным печеночным кровотоком (пожилые, цирроз, сердечная недостаточность, шок, инфаркт миокарда или терапия бета-блокаторами) биотрансформация препаратов ингибируется, что приводит к значительному увеличению экспозиции и периода полувыведения исходного соединения и уменьшению образования активных метаболитов.

Ответ пациентов на лекарственную терапию вариабелен, и часть этой вариабельности определяется генетически. Метаболизм CYP2D6 находится под генетическим контролем: уровни в плазме, период полувыведения и риск побочных эффектов субстратов CYP2D6 повышаются у медленных метаболизаторов (примерно 7% среди кавказцев), тогда как у сверхбыстрых метаболизаторов может наблюдаться снижение эффективности препарата. У медленных ацетиляторов прокаинамида чаще и раньше развивается лекарственный волчаночноподобный синдром по сравнению с быстрыми ацетиляторами. Таким образом, рекомендуется снижать дозы у носителей медленных/бедных фенотипов.

Почечная недостаточность снижает клиренс и увеличивает экспозицию и риск побочных эффектов препаратов, выводящихся почками (дигоксин, дизопирамид, N-ацетилпрокаинамид, дофетилид, флекаинид, ибутилид, прокаинамид и, в особенности, соталол). Поэтому у пациентов с нарушением функции почек рекомендуется тщательно титровать дозы этих препаратов, контролировать клинический ответ и уровни в плазме.

Некоторые ААП (амиодарон, дронедарон, хинидин) ингибируют P-гликопротеин (P-gp), необходимый для почечной экскреции дигоксина, тем самым повышая его уровень в плазме.

Следовательно, у пациентов с нарушенной функцией печени и/или почек рекомендуется снижать как нагрузочную, так и поддерживающую дозы ААП, а также проводить ЭКГ-мониторинг для минимизации риска нежелательных явлений, в первую очередь проаритмии.

Врожденные пороки сердца

Аритмии являются частым и плохо переносимым осложнением у пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС). Различные факторы, включая наличие единственного желудочка или системного морфологического правого желудочка, цианоз, резидуальные послеоперационные обструктивные изменения и рубцы, дисфункцию желудочков и легочную гипертензию, способствуют сложности лечения аритмий в этой популяции. Несмотря на прогресс в инвазивных методах лечения, антиаритмические препараты (ААП) остаются важнейшим компонентом терапии. Однако доказательная база, поддерживающая выбор конкретных ААП для этой специфической популяции, ограничена, и рекомендации в основном экстраполированы из данных для общей популяции пациентов с аритмиями. Тем не менее, при ведении пациентов с ВПС существуют специфические аспекты, которые необходимо учитывать.

Специфические факторы для выбора ААП у пациентов с врожденными пороками сердца

• (1) Частая дисфункция синусового узла и нарушения АВ-проведения

• •  Примеры: Состояние после атриотомии, D-транспозиция магистральных артерий.

• (2) Ускоренное АВ-проведение, потенциально ведущее к внезапной смерти

• •  Пациенты с предсердными аритмиями, особенно при D-транспозиции магистральных артерий.

• (3) Частые послеоперационные или спонтанные миокардиальные рубцы и дисфункция желудочков

• •  Риск проаритмии или декомпенсации сердечной недостаточности.

• •  Особенно актуально для пациентов после коррекции тетрады Фалло или с единственным желудочком.

• (4) Повышенное системное венозное давление

• •  Может нарушать печеночный метаболизм, потенциально приводя к токсичности ААП (например, амиодарона).

• •  Имеет значение для пациентов после операции Фонтена и пациентов с цианотическими состояниями.

• (5) Факторы, связанные с молодым возрастом

• •  Низкая масса тела.

• •  Детородный потенциал.

• •  Необходимость длительной ААП-терапии.

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; АВ — атриовентрикулярный.

Каналопатии

Синдром удлиненного и укороченного интервала QT

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) характеризуется удлинением интервала QT, изменениями зубца T, синкопе, полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ), остановкой сердца (ОС) и внезапной сердечной смертью (ВСС), в основном провоцируемыми адренергической активацией при структурно нормальном сердце. Годовая частота ВСС у бессимптомных пациентов с нелеченым LQTS оценивается менее чем в 0,5%, но может увеличиваться примерно до 5% у пациентов высокого риска в зависимости от данных ЭКГ, симптомов и специфических мутаций.

Бета-адреноблокаторы рекомендуются всем пациентам с LQTS, но могут быть отменены у бессимптомных лиц низкого риска, испытывающих побочные эффекты. Неселективные бета-адреноблокаторы надолол (пероральная доза 40–120 мг/сут) и пропранолол (пероральная доза 80–320 мг/сут,

предпочтительно пролонгированного действия), как показали наблюдательные исследования, обладают более высокой эффективностью в предотвращении ЖА. Мексилетин (пероральная доза 5–10 мг/кг/сут) может использоваться в дополнение к бета-адреноблокаторам при LQTS3 и некоторых случаях LQTS2, что подчеркивает важность генетического тестирования для направления фармакологического лечения. При LQTS2 и LQTS3 мексилетин сокращает продолжительность интервала QT и уменьшает количество аритмических событий. Не все мутации в генах SCN5A или hERG, ответственных за LQTS3 и LQTS2, реагируют на мексилетин; поэтому перед назначением длительной терапии рекомендуется провести пероральный тест для документирования укорочения QTc на 40 мс или более в условиях амбулаторной клиники или стационара.

Рекомендации по образу жизни включают избегание препаратов, удлиняющих интервал QT.

Синдром укороченного интервала QT (SQTS) характеризуется очень коротким интервалом QT, ФП и ОС при структурно нормальном сердце. Хинидин (пероральная доза 600–1600 мг/сут; нагрузочная доза: 200 мг каждые 3 часа до эффекта) является рекомендуемым ААП, но требуется мониторинг на предмет чрезмерного удлинения интервала QT и других побочных эффектов. Инфузия изадрина (изопреналина) (0.5–10 мкг/мин) является препаратом выбора в состоянии электрической бури.

Рекомендации по образу жизни включают избегание препаратов, укорачивающих QT (например, никорандила).

Синдром Бругада

Тип 1 паттерна ЭКГ при синдроме Бругада (BrS) характеризуется подъемом сегмента ST и инверсией зубца T по крайней мере в одном правом прекордиальном отведении ЭКГ. Изменения ЭКГ могут быть спонтанными или спровоцированными лихорадкой или воздействием препаратов, блокирующих натриевые каналы (Na⁺).

Стратегия применения антиаритмических препаратов (ААП) зависит от того, является ли пациент с BrS бессимптомным или симптомным.

Для снижения риска остановки сердца (ОС) рекомендации по образу жизни включают избегание препаратов, блокирующих Na⁺-ток (www.Brugadadrugs.org).

Хинидин (пероральная доза 600–1600 мг/сут; нагрузочная доза: 200 мг каждые 3 часа до эффекта) является препаратом выбора для профилактики желудочковых аритмий (ЖА) и для лечения разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и электрического шторма. Согласно канадскому отчету о случаях идиопатической фибрилляции желудочков (ИФЖ), BrS и синдрома ранней реполяризации (ER), количество разрядов ИКД снизилось с 7,47 за 34 месяца до 0,86 за 44 месяца после начала терапии хинидином.

В случае развития электрического шторма руководства ESC рекомендуют инфузию изадрина (изопреналина) (0.5–10 мкг/мин).

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) — это редкое наследственное заболевание сердца, характеризующееся вызванной катехоламинами двунаправленной или полиморфной ЖТ при структурно нормальном сердце и в отсутствие ишемии или интоксикации препаратами наперстянки.

У пациентов с КПЖТ часто регистрируется нормальная ЭКГ покоя, но нагрузочный тест выявляет ЖА.

Медикаментозное лечение всегда начинается с бета-адреноблокаторов, причем предпочтение отдается неселективным бета-адреноблокаторам, таким как надолол (пероральная доза 40–120 мг/сут) и пропранолол (пероральная доза 80–320 мг/сут, предпочтительно пролонгированного действия).

Как отмечено в описаниях отдельных ААП, короткодействующие бета-блокаторы, такие как пропранолол, которые метаболизируются в печени, могут демонстрировать значительную вариабельность уровней в сыворотке крови из-за эффекта первого прохождения, с сообщаемыми различиями до 10 раз. Если пропранолол оказывается неэффективным, переход на надолол — бета-блокатор, выводимый почками — может обеспечить более стабильный терапевтический эффект.

Эффективность бета-адреноблокаторов рекомендуется оценивать с помощью повторного нагрузочного теста, оценивая количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ), появление ЖА и максимальную ЧСС.

Данные убедительно свидетельствуют, что флекаинид (пероральная доза 50–200 мг/сут) значительно снижает нагрузку ЖА у пациентов с КПЖТ и часто является желательным дополнением к бета-адреноблокаторам, когда контроль аритмий неполный. В многоцентровом исследовании у 22 из 29 пациентов, получавших бета-блокаторы и флекаинид, наблюдалось либо частичное (n = 8), либо полное (n = 14) подавление вызванной физической нагрузкой ЖА на фоне флекаинида.

У отдельных пациентов, демонстрирующих непереносимость терапии бета-блокаторами, вариант фармакотерапии только флекаинидом является возможной опцией.

Синдром ранней реполяризации желудочков

Диагноз синдрома ранней реполяризации желудочков (ЕРС/ERS) устанавливается у пациентов с остановкой сердца (ОС) и документированной полиморфной желудочковой тахикардией (ПЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ), при структурно нормальном сердце, наличии паттерна ранней реполяризации и подъеме точки J ≥1 мм в двух или более смежных нижних и/или латеральных отведениях ЭКГ.

Инфузия изадрина (изопреналина) (0.5–10 мкг/мин) эффективна для лечения электрического шторма или рецидивирующих разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), а также снижает амплитуду J-волны.

Антиаритмический препарат (ААП), блокирующий транзиторный выходящий калиевый ток, по-видимому, предотвращает развитие ЖА. Многоцентровое исследование показало снижение рецидивов ФЖ после начала приема хинидина (пероральная доза 600–1600 мг/сут; нагрузочная доза: 200 мг каждые 3 часа до эффекта), но не при применении других ААП. В экспериментальных моделях показано, что цилостазол и милринон снижают частоту рецидивов ФЖ.

Рекомендуемые ААП для профилактики полиморфных ЖА у пациентов с каналопатиями обобщены на Рисунке.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты и антиаритмические препараты (ААП) часто назначаются одновременно одному и тому же пациенту. Потенциальные взаимодействия между этими классами препаратов затрагивают как фармакокинетические, так и фармакодинамические аспекты, что может привести к усилению антикоагулянтного эффекта.

Некоторые ААП препятствуют деградации варфарина через путь CYP, в то время как выведение отдельных прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) снижается из-за прямой конкуренции с некоторыми ААП (амиодарон, дронедарон, хинидин, верапамил, дилтиазем и дигоксин) за транспортный белок P-gp. Однако дронедарон играет роль как во влиянии на деградацию варфарина и ПОАК через путь CYP, так и на их элиминацию через P-gp. Кроме того, верапамил и дилтиазем не только способствуют снижению клиренса ПОАК через конкурентные взаимодействия с элиминацией P-gp, но также оказывают слабое ингибирующее действие на путь CYP, влияя на деградацию этих препаратов.

Апиксабан и ривароксабан в наибольшей степени подвержены влиянию из-за метаболизма через CYP3A4, в то время как на дабигатран и эдоксабан в основном влияет ингибирование P-gp.

Примечательно, что на лекарственные взаимодействия, опосредованные CYP, время приема препаратов практически не влияет, тогда как взаимодействия, опосредованные P-gp, можно смягчить, разделив прием двух препаратов интервалом не менее 2 часов. Тщательный учет этих факторов имеет решающее значение для оптимизации терапевтических результатов и минимизации потенциальных осложнений у пациентов, получающих как антикоагулянты, так и ААП.

Таблица. Основные взаимодействия антиаритмических препаратов (ААП) с антикоагулянтами

Класс	ААП (Ингибируемые пути)	Дабигатран	Апиксабан	Эдоксабан	Ривароксабан	Варфарин
I	Хинидин (Ингибирует CYP2D6 и P-gp)	Осторожность Избегать комбинации при Cl креатинина    <50 мл/мин	Осторожность	Осторожность	Осторожность	Снизить дозу варфарина на 10– 20% Контролировать МНО
I	Пропафенон (Ингибирует CYP2C9 и CYP3A4)	Безопасно	Безопасно	Безопасно	Безопасно	Снизить дозу варфарина Контролировать МНО

III	Амиодарон (Ингибирует CYP3A4 и P-gp)	Осторожность при Cl креатинина 30– 50 мл/мин	Безопасно	Осторожность при Cl креатинина 15– 50 мл/мин	Осторожность при Cl креатинина 15– 50 мл/мин	Снизить дозу варфарина на 40, 35, 30 или 25% при дозе амиодарона 400, 300, 200 или 100 мг/сут соответственно
III	Дронедарон (Ингибирует CYP2C9, CYP3A4 и P-gp)	Избегать	Осторожность	Снизить      дозу эдоксабана на 50% (до 30 мг/12 ч)	Избегать	Контролировать МНО
IIb	Дигоксин (Возможное вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы)	Безопасно	Безопасно	Безопасно	Безопасно	Контролировать МНО
IV	Верапамил (Ингибирует P-gp)	Снизить      дозу дабигатрана (до 110 мг/12 ч)	Осторожность	Осторожность	Осторожность	Безопасно

Примечание: Рекомендация «Избегать» дана в соответствии с официальной инструкцией препарата, тогда как «Осторожность» подразумевает возможность снижения дозы при наличии дополнительных факторов риска. Препараты с некоторым взаимодействием с антикоагулянтами выделены жирным шрифтом.

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; Cl креатинина — клиренс креатинина; НФГ — нефракционированный гепарин; НМГ — низкомолекулярный гепарин; P-gp — P-гликопротеин; CYP — цитохром P450; МНО — международное нормализованное отношение.

Пояснение: Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) являются субстратами P-gp, и ингибиторы P-gp могут повышать их концентрацию в плазме, увеличивая риск кровотечений. Варфарин метаболизируется в основном CYP2C9, а также другими ферментами цитохрома P450. Ингибиторы этих ферментов могут значительно повышать МНО и риск кровотечения. Нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) не метаболизируются ферментами CYP или P-gp. Следовательно, они демонстрируют минимальные фармакокинетические взаимодействия с ААП.

Антиаритмические препараты и нелекарственные антиаритмические методы лечения

Антиаритмические препараты и электрокардиостимуляторы

Электрокардиостимуляторы (ЭКС) обычно используются у пациентов с симптомными брадиаритмиями, включая синдром слабости синусового узла и АВ-блокаду. ЭКС часто имплантируют в случаях, когда эффективный антиаритмический препарат (ААП) вызывает значительные отрицательные хронотропные или дромотропные побочные эффекты.

Антиаритмические препараты могут быть рекомендованы пациентам с ЭКС, когда необходимо лечить наджелудочковые или желудочковые тахиаритмии у пациентов, которые не являются кандидатами на абляцию.

Антиаритмические препараты, блокирующие Na⁺-каналы, могут повышать порог стимуляции, особенно в высоких дозах, и приводить к потере захвата миокарда. Обычно это повышение минимизируется за счет запрограммированного запаса по выходной энергии (Safety margin) в предсердных и желудочковых ЭКС.

Препараты, замедляющие частоту синусового ритма, могут вызывать более частую стимуляцию от ЭКС, а провокация АВ-блокады может увеличивать частоту желудочковой стимуляции.

Взаимодействия имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и антиаритмических препаратов (ААП)

• •  ААП могут повышать порог стимуляции ИКД (см. Таблицу).

• •  ААП могут изменять порог дефибрилляции (ПД) (см. Таблицу).

• •  ААП могут усугублять брадикардию/АВ-блокаду, увеличивая потребность в антибрадикардитической стимуляции.

• •  ААП могут замедлять частоту трепетания предсердий (ТП), приводя к проведению 1:1 или необходимости стимуляции.

• •  ААП могут замедлять частоту желудочковой тахикардии (ЖТ), увеличивая ее цикл выше интервала детекции тахикардии ИКД.

• •  ААП могут изменять детекцию ЖТ, замедляя скорость нарастания сигнала (dV/dT) и увеличивая ширину комплекса QRS.

• •  ААП могут вызывать проаритмию или некупирующуюся ЖТ, потенциально увеличивая необходимость в терапии от ИКД или делая ее неэффективной.

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; АВ — атриовентрикулярный; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ПД

— порог дефибрилляции; ТП — трепетание предсердий; ЖТ — желудочковая тахикардия.

Таблица. Влияние антиаритмических препаратов (ААП) на порог стимуляции, порог желудочковой дефибрилляции и неудачи кардиоверсии предсердий

Класс ААП	ААП	Порог стимуляции	Порог желудочковой дефибрилляции	Порог дефибрилляции предсердий / риск неудачи кардиоверсииᵃ
Ia	Прокаинамид, Хинидин	+ (повышает)	+ (повышает)	– (снижает риск/порог)
Ib	Лидокаин, Мексилетин	0 (не влияет)	+ (повышает)	(данные отсутствуют)
Ic	Флекаинид	+ (повышает)	+ (повышает)	+ (повышает риск/порог)
IIa	Бета- адреноблокаторы	0 (не влияет)	0 / – (не влияет/снижает)	0 (не влияет)
IIb	Изадрин (Изопреналин)	– (снижает)	? (неизвестно)
III	Амиодарон	+ (повышает)	+ (повышает)	– (снижает риск/порог)
	Соталол	0 (не влияет)	– (снижает)	– (снижает риск/порог)
	Ибутилид	(данные отсутствуют)	(данные отсутствуют)	– (снижает риск/порог)
IV	Верапамил, Дилтиазем	0 (не влияет)	+ (повышает)	0 (не влияет)

Условные обозначения: + — повышает порог/риск; – — снижает порог/риск; 0 — не оказывает значимого влияния; ? — влияние неизвестно. Синий цвет: благоприятный клинический эффект.

Сокращение: ААП — антиаритмический препарат.

ᵃ Выводы основаны на данных о неудачах кардиоверсии предсердных аритмий и/или требуемой для нее энергии.

Антиаритмические препараты у пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами

Антиаритмические препараты (ААП) часто применяются у пациентов с ИКД для снижения потребности в терапии устройства, такой как антитахикардитическая стимуляция (АТС), кардиоверсия и дефибрилляция. Комбинация амиодарона с бета-адреноблокаторами эффективна в снижении терапии ИКД, однако необходимо учитывать побочные эффекты амиодарона. Соталол также эффективен, но в меньшей степени, чем комбинация амиодарона с бета-блокатором. Тем не менее, в одном плацебо-контролируемом исследовании соталол снижал терапию ИКД и был эффективен в снижении порога дефибрилляции (ПД), подобно другим препаратам класса III. В небольшой серии исследований дофетилид также уменьшал терапию ИКД. В плацебо-контролируемых исследованиях азимилид (не доступен в продаже) продемонстрировал способность снижать общее количество разрядов по любой причине и эпизодов ЖТ, купированных АТС. Ранолазин не снижал частоту первого эпизода ЖТ, ФЖ или смерти, но показал снижение

на 30% терапии ИКД по поводу рецидивирующей ЖТ или ФЖ. Хотя исследования взаимодействия с ИКД для дронедарона отсутствуют, его структурный аналог целиварон не показал преимущества в снижении терапии ИКД по сравнению с плацебо в исследованных дозах.

Большинство ААП влияют на ПД. Поскольку неэффективность дефибрилляции ИКД из-за вызванного препаратами повышения ПД может привести к внезапной сердечной смерти (ВСС), важно проверять ПД при использовании ААП у пациентов с ИКД.

Антиаритмические препараты после аблационной терапии

Количество рандомизированных исследований, оценивающих ААП после аблации ФП, ограничено. Одно исследование после 12-месячного наблюдения не показало значимой разницы в частоте рецидивов ФП у пациентов как с пароксизмальной, так и с персистирующей ФП, но ААП увеличивали долю пациентов с бессимптомными эпизодами ФП. Исследование показало, что у пациентов с пароксизмальной ФП, получавших ААП в течение 6 недель после аблации, частота рецидивов ФП была примерно на 50% ниже по сравнению с теми, кто получал только препараты, блокирующие АВ-узел. Дальнейшие отчеты по исследованию не показали пользы ранней стратегии подавления ритма с помощью ААП после катетерной аблации персистирующей ФП для снижения рецидивов аритмии. Назначение ААП при выписке после катетерной аблации ассоциировалось со значительным снижением повторной госпитализации в течение 90 дней. В нескорректированном анализе выживаемости амиодарон ассоциировался с наибольшим снижением повторных госпитализаций, тогда как дронедарон, препараты класса II и класса Ic не оказывали статистически значимого влияния на повторную госпитализацию. Исследование POWDER-AF предположило, что более длительное лечение ААП может быть стратегией для снижения рецидивов ФП в ходе долгосрочного наблюдения.

Не все исследования продемонстрировали пользу терапии ААП у пациентов, перенесших катетерную аблацию. Ретроспективное нерандомизированное исследование 274 пациентов после аблации не показало различий в частоте ранних рецидивов ФП между теми, кто получал ААП, и теми, кто получал только АВ-блокирующий препарат. В недавнем крупном ретроспективном немецком исследовании частота рецидивов ФП, сердечно-сосудистых событий и смертности не различалась между пациентами, выписанными с ААП или без них после катетерной аблации ФП. Поэтому экспертные консенсусные заявления по катетерной и хирургической аблации ФП дают умеренный уровень рекомендаций и утверждают, что назначение ААП после катетерной аблации ФП является целесообразным у отдельных пациентов для предотвращения раннего послеоперационного рецидива ФП. Исследования конкретных ААП после аблации ФП отсутствуют, и выбор препарата основывается на клинических рекомендациях по ФП, сопутствующих заболеваниях, а также предыдущей эффективности и безопасности у каждого пациента.

Наконец, недавнее исследование изучило стратегии контроля ритма после первой катетерной аблации по поводу ФП в большой когорте пациентов. В течение медианы наблюдения 1165 дней применение ААП после аблации было распространенным (46.9%), с заметным увеличением среди пациентов, потребовавших повторных аблаций (62.8–92.3%). Эти данные подчеркивают широко распространенную клиническую практику комбинирования катетерной аблации и ААП-терапии для улучшения контроля ритма у пациентов с ФП.

Антиаритмические препараты: влияние на электрическую кардиоверсию и дефибрилляцию

Антиаритмические препараты могут изменять энергию, необходимую для кардиоверсии наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, а также ПД. Исследование с участием 57 пациентов с персистирующей ФП оценивало уровни энергии, необходимой для успешной электрической кардиоверсии среди пациентов, получавших разные классы ААП. Результаты показали, что пациенты, получавшие ААП класса Ia или класса III, требовали медианной энергии кардиоверсии 100 Дж, тогда как те, кто получал препараты класса Ic, требовали медианной энергии 200 Дж. Важно, что частота неудачных кардиоверсий существенно не различалась между этими группами.

Фибрилляция предсердий не всегда может быть купирована в синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии, хотя это менее вероятно при использовании бифазных импульсов. Ибутилид, снижающий требования к энергии кардиоверсии, использовался при рефрактерной к дефибрилляции ФП. Одно исследование показало, что успешность кардиоверсии увеличилась с 72% до 100% после внутривенного введения ибутилида. Однако ибутилид вызвал устойчивую полиморфную ЖТ у 2 из 64 пациентов в этом испытании, у обоих ФВ ЛЖ составляла 20% или менее. Ибутилид снижал требования к энергии кардиоверсии с 228 ± 93 до 166 ± 80 Дж. Антиаритмические препараты имеют дополнительное преимущество после кардиоверсии, снижая вероятность немедленного и раннего рецидива ФП.