Лечение

Профилактика аритмий

Предсердные аритмии

Предсердные аритмии, включая фибрилляцию и трепетание предсердий, являются наиболее частыми устойчивыми нарушениями сердечного ритма и ассоциированы с повышенным риском инсульта и сердечной недостаточности. Антиаритмические препараты играют ключевую роль в лечении фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и других предсердных аритмий. Предпочтительные антиаритмические препараты для профилактики фибрилляции и трепетания предсердий представлены на Рисунке.

Условные обозначения на схеме:

• · AA — предсердные аритмии

• · AF — фибрилляция предсердий

• · LVEF — фракция выброса левого желудочка

• · SHD — структурное заболевание сердца

Предсердные экстрасистолы и очаговая предсердная тахикардия

Независимо от фонового заболевания сердца, β-блокаторы являются особенно хорошим выбором при адренергических предсердных экстрасистолах или очаговых неустойчивых предсердных тахикардиях. При отсутствии или минимальном структурном заболевании сердца могут использоваться флекаинид и пропафенон, когда β-блокаторы неэффективны. Флекаинид особенно эффективен при вагусных или брадикардия-зависимых предсердных экстрасистолах или неустойчивой предсердной тахикардии. Следует отметить, что β-блокаторы могут быть проаритмичны, вызывая брадикардия-зависимую эктопию. Если β-блокаторы или препараты класса Ic неэффективны, то может применяться соталол. Сообщалось, что пропранолол, верапамил и прокаинамид специфически подавляют предсердные экстрасистолы из легочных вен. Урежение частоты ритма с помощью β-блокаторов, дигоксина и верапамила/дилтиазема может помогать уменьшать симптомы при неустойчивой предсердной тахикардии. Амиодарон рекомендуется применять только в исключительных случаях у пациентов со значимым структурным заболеванием сердца. Флекаинид и верапамил показали эффективность при

неуточненных рецидивирующих наджелудочковых тахикардиях, включая предсердные тахикардии. Отдельные клинические наблюдения предполагают, что ивабрадин может быть полезен, а амиодарон должен использоваться только в качестве терапии последнего выбора. Комбинация соталола с флекаинидом, создающая эффект, подобный амиодарону, может быть опробована в резистентных случаях. Очаговые предсердные экстрасистолы и предсердные тахикардии с тахикардиомиопатией оптимально лечатся методом катетерной абляции.

Практические рекомендации по применению антиаритмических препаратов

• · Для повышения безопасности применения ААП рекомендуется вовлекать пациентов в процесс лечения:

• · Пациентов необходимо обучать распознаванию настораживающих симптомов: усиливающееся сердцебиение, неожиданные приступы головокружения или обмороки, появление боли в груди, одышки и недавно возникшая непереносимость физической нагрузки.

• · Пациентов необходимо обучать в отношении критических ситуаций: избегать одновременного приема препаратов, удлиняющих интервал QT; сообщать о назначении любых новых препаратов; знать о риске развития гипокалиемии при диарее и/или рвоте, чрезмерном потоотделении во время лихорадки, диетических дефицитах или добавлении диуретиков.

• · Пациентов необходимо обучать в отношении безрецептурных средств, включая добавки и растительные препараты, которые могут взаимодействовать с ААП, потенциально влияя на их эффективность или увеличивая риск неблагоприятных эффектов. Пациенты должны незамедлительно сообщать о начале приема или отмене таких средств.

• · Эти инструкции необходимо повторять во время регулярных контрольных визитов.

• · Интегрированное ведение пациента под руководством опытных медсестер при курации врача может существенно улучшить контроль за терапией ААП.

• · Целесообразно выполнить нагрузочный тест при приеме препаратов класса Ic, чтобы исключить вызванное физической нагрузкой чрезмерное уширение комплекса QRS или желудочковую тахикардию, если имеются сомнения.

• · Флекаинид или пропафенон не противопоказаны пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском (например, случайно выявленный индекс Агатстона <400) при отсутствии стенокардии или при неосложненной легкой гипертрофии левого желудочка (в обоих случаях при отсутствии рубцовой ткани и дисфункции левого желудочка).

• · Побочные эффекты со стороны ЦНС при приеме препаратов класса Ic можно попытаться уменьшить, переведя пациента на препараты пролонгированного действия.

• · Если дронедарон назначен правильно, пациенты могут значительно выиграть от его часто упускаемых из виду плейотропных эффектов, включая смягчение течения острого коронарного синдрома, снижение частоты инсультов и улучшение выживаемости. Дронедарон всегда следует принимать вместе с пищей для увеличения его пероральной биодоступности.

• · Препараты класса Ic оказывают избыточный антиаритмический эффект во время тахикардии (предсердной или желудочковой), а соталол и амиодарон — во время брадикардии. Следовательно, следует наблюдать за желудочковыми эффектами препаратов класса Ic во время инфузии для купирования тахикардии или при физической нагрузке, а за желудочковыми эффектами класса III — после кардиоверсии. Использование-зависимость дронедарона неизвестна. Прямые клинические проявления использование-зависимости ААП на уровне предсердий изучены недостаточно.

Неадекватная синусовая тахикардия

Прежде чем начинать какую-либо антиаритмическую терапию при неадекватной синусовой тахикардии, целесообразны общие меры, такие как исключение любой причины синусовой тахикардии или лечение провоцирующих факторов. Β-блокаторы и ивабрадин, титруемые до эффективной дозы, могут облегчить симптомы, и оба препарата могут быть комбинированы для повышения эффективности. Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут быть проаритмичны, вызывая рикошетную синусовую тахикардию.

Многофокусная (мультифокальная) предсердная тахикардия

Ведение основного состояния, в частности заболеваний легких и сердечной недостаточности, имеет первостепенное значение для хронической профилактики. Верапамил или дилтиазем (при отсутствии сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса) или β-блокада могут быть полезны с целью контроля частоты желудочковых сокращений. Терапия препаратами класса I или класса III обычно неэффективна, но иногда комбинация, создающая эффект, подобный амиодарону, является рациональным вариантом в резистентных случаях при отсутствии противопоказаний.

Практические рекомендации по применению антиаритмических препаратов при предсердных аритмиях

Очаговая предсердная тахикардия

• · Суточный паттерн может выявить адренергические предсердные экстрасистолы или неустойчивую предсердную тахикардию, что указывает на предпочтительность β-блокатора в качестве терапии контроля ритма. Если преобладает вагусный паттерн, сначала следует пробовать флекаинид, а β-блокаторов следует избегать. В качестве альтернативы, при вагус-опосредованной фибрилляции предсердий может быть особенно эффективен дизопирамид, если предыдущий препарат неэффективен или не может быть использован.

• · Препараты для контроля частоты являются рациональным вариантом при неустойчивой предсердной тахикардии.

Многофокусная (мультифокальная) предсердная тахикардия

• · Комбинация соталола с флекаинидом, направленная на достижение эффекта, подобного амиодарону, за счет синергии свойств класса Ic и класса III, может быть потенциальным вариантом при рефрактерных случаях у пациентов без значимого заболевания сердца. Однако этот подход необходимо предпринимать с крайней осторожностью, так как он требует тщательного и регулярного мониторинга из-за рисков проаритмии, угнетения сократимости миокарда и ограниченных клинических доказательств, поддерживающих его использование.

Трепетание предсердий

• · Контроль ритма при трепетании предсердий редко достигается с помощью антиаритмических препаратов; катетерная абляция, как правило, предпочтительна, особенно для случаев, зависящих от каво-трикуспидального перешейка.

• · Тем не менее, использование кардиоверсии по мере необходимости при редких эпизодах трепетания предсердий является отличным, ориентированным на пациента вариантом лечения.

• · Контроль частоты при трепетании предсердий также трудно достижим, но при эффективности — с использованием β-блокаторов, верапамила, дилтиазема или их комбинаций — позволяет проводить длительное лечение у пациентов, не подходящих для катетерной абляции.

• · Остерегайтесь непреднамеренного провоцирования трепетания препаратами класса Ic во время купирования или профилактики фибрилляции предсердий и умейте распознавать псевдожелудочковые тахикардии, обусловленные аберрантным проведением.

Общие положения

• · Предсердные аритмии и дисфункция синусового узла часто сосуществуют. Антиаритмические препараты со значительным влиянием на синусовый узел не рекомендуются, когда подозревается последняя.

Трепетание предсердий / макро-ре-ентрантная предсердная тахикардия

Пациенты, отказывающиеся от катетерной абляции при трепетании предсердий, или при редких рецидивах могут выбрать плановую кардиоверсию. Альтернативно, может применяться контроль частоты с использованием β-блокаторов, верапамила или дилтиазема, если рецидивы относительно хорошо переносятся. Контроль частоты может быть трудно достижим, и часто требуется комбинация препаратов для контроля частоты. Поэтому важно подчеркнуть, что катетерная абляция рекомендуется в качестве терапии первой линии при трепетании предсердий, особенно когда оно зависит от кавотрикуспидального перешейка. Для острого купирования кардиоверсия может быть поддержана длительной антиаритмической терапией.

При отсутствии значимого структурного заболевания сердца могут использоваться флекаинид или пропафенон. Однако дронедарон, соталол или амиодарон могут быть более эффективны в более широких клинических сценариях.

Трепетание предсердий может возникать у пациентов, получающих лечение для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий или медикаментозного купирования фибрилляции предсердий препаратами класса Ic или амиодароном. При этом классическая пилообразная картина трепетания может изменяться, а длительность цикла трепетания обычно увеличивается до 240–360 мс. Это удлинение цикла может быть ассоциировано с проведением 1:1. Широкие комплексы QRS при тахикардии, связанной с аберрантным проведением во время проведения 1:1, могут демонстрировать причудливую морфологию, ошибочно принимаемую за желудочковую тахикардию.

Для предотвращения проведения 1:1 обычно назначают один из препаратов с отрицательным дромотропным действием (например, β-блокаторы, верапамил или дилтиазем) вместе с профилактическим препаратом класса Ic (не с амиодароном, который сам может обеспечивать достаточную АВ-блокаду). Также особенно полезно рекомендовать пациентам избегать физической нагрузки или стресса во время прорывной фибрилляции или трепетания предсердий.

Ухудшение аберрации с переходом от псевдожелудочковой тахикардии к истинной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков крайне маловероятно, если показание для назначения препаратов класса Ic было корректным (отсутствие фонового заболевания сердца). Если трепетание предсердий возникает во время лечения флекаинидом, абляция каво-трикуспидального перешейка является методом выбора, и в любом случае рекомендуется отмена препарата класса Ic.

Спонтанное прекращение прорывного трепетания на фоне приема препарата класса Ic очень маловероятно. Если сопутствующая сердечная недостаточность возникает во время трепетания предсердий, которое не поддается кардиоверсии и абляции, β-блокаторы являются наиболее предпочтительной терапией для контроля частоты.

Трепетание предсердий или макро-ре-ентрантная тахикардия в течение периода “заживления” после абляции фибрилляции предсердий могут купироваться кардиоверсией и антиаритмическими препаратами, так как они часто разрешаются спонтанно.

Практические рекомендации по применению антиаритмических препаратов для профилактики фибрилляции предсердий

· При выборе антиаритмических препаратов для профилактики фибрилляции предсердий безопасность должна иметь приоритет над эффективностью.

• · Распознавание вегетативного паттерна пароксизмов может помочь в принятии решений о специфической антиаритмической терапии при вагусной или адренергической фибрилляции предсердий.

• · Несмотря на добавление β-блокатора или верапамила/дилтиазема, пациентам, принимающим препараты класса Ic, следует рекомендовать избегать физической нагрузки во время прорывных эпизодов, пока фибрилляция предсердий не прекратится или не будет выполнена кардиоверсия. Это может помочь избежать побочных эффектов от этих

дополнительных препаратов.

· Пероральный амиодарон может восстановить синусовый ритм у 25% пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий, позволяя таким образом избежать

кардиоверсии.

· После начала приема амиодарона может потребоваться снижение дозы препаратов для контроля частоты, чтобы предотвратить брадикардию.

· В случаях проаритмии или прорывной фибрилляции предсердий необходимо оценить наличие потенциальных триггеров, включая ишемию, сердечную недостаточность,

электролитные нарушения, дисфункцию щитовидной железы, инфекции, лекарственные взаимодействия и аномальные концентрации антиаритмического препарата в плазме.

Сокращения: ААП — антиаритмический препарат; ФП — фибрилляция предсердий.

Фибрилляция предсердий

Контроль ритма при фибрилляции предсердий, включая применение антиаритмической терапии, становится все более распространенным и может безопасно применяться. Флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид, дронедарон и амиодарон относятся к числу наиболее часто используемых препаратов для поддержания синусового ритма и предотвращения рецидивов. В последние десятилетия применение флекаинида увеличилось, а использование соталола снизилось. Хинидин и дизопирамид лучше избегать из-за риска проаритмии, а прокаинамид практически не используется для профилактики фибрилляции предсердий из-за сложности применения, необходимости контроля концентраций в плазме и потенциально тяжелых побочных эффектов.

Текущие рекомендации ESC рекомендуют дронедарон, флекаинид или пропафенон для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов без или с минимальным структурным заболеванием сердца; амиодарон и дронедарон — у пациентов с ишемической болезнью сердца, клапанным пороком или сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса; и амиодарон — у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. В США, где доступен дофетилид, он также рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. Соталол считается опцией второй линии для первых двух групп пациентов.

При последующем наблюдении прорывной эпизод не означает, что терапия неэффективна. Пациенты могут сообщать о прорывных эпизодах, но все же быть полностью удовлетворенными продолжением текущей антиаритмической терапии из-за общей эффективности и улучшения качества жизни. Для купирования прорывных эпизодов многие пациенты применяют одну или несколько дополнительных доз назначенного антиаритмического препарата. Однако этот подход может быть опасен, если он не был тщательно пересмотрен и не взят под контроль.

В случае беспокоящих рецидивов следует проверить и скорректировать уровень тиреотропного гормона (особенно на фоне приема амиодарона) и любые изменения в состоянии основного заболевания. Также важно проверить, является ли доза антиаритмического препарата по-прежнему адекватной,

и увеличить или даже уменьшить ее в зависимости от клинической оценки: продолжительности комплекса QRS или интервала QT на фоне терапии, побочных эффектов препарата и параметров его эффективности.

Фибрилляция предсердий после кардиохирургии

Послеоперационная фибрилляция предсердий часто встречается (20–50%) в течение 3 дней после кардиохирургической операции. Большинство пациентов имеют фибрилляцию предсердий, хотя трепетание предсердий также распространено. Причиной могут быть несколько механизмов, таких как ишемия и воспаление, но основной причиной считается гиперадренергическое состояние. По этой причине β-блокаторы являются терапией первой линии в этой ситуации и могут быть начаты за 24 часа до операции и продолжены в послеоперационном периоде. Амиодарон подходит в комбинации с ними в резистентных случаях, а вернакалант может быть целесообразен для купирования фибрилляции предсердий.

Автономная (вегетативная) фибрилляция предсердий

Как и при предсердных экстрасистолах и неустойчивой предсердной тахикардии, β-блокаторы могут предотвращать рецидивы фибрилляции предсердий, особенно если играют роль адренергические факторы, например, после кардиохирургии, при нагрузочной фибрилляции предсердий или фибрилляции предсердий, возникающей исключительно в дневное время, при стрессе или тревоге, или при систолической сердечной недостаточности. Однако β-блокаторы и дигоксин могут ухудшать течение вагус-опосредованной фибрилляции предсердий. Соталол и амиодарон эффективны для подавления адренергической фибрилляции предсердий, но рекомендуется избегать соталола при наличии способствующих фибрилляции предсердий состояний, таких как сердечная недостаточность. Антиаритмические препараты для лечения вагусной фибрилляции предсердий включают дизопирамид, флекаинид и амиодарон. Дизопирамид больше не является основным антиаритмическим препаратом, но пациенты с вагусной фибрилляцией предсердий могут получить пользу от его выраженных антихолинергических эффектов.

Аберрантное проведение против желудочковой проаритмии

Важно дифференцировать аберрантное проведение от желудочковой тахикардии при применении антиаритмических препаратов класса I и класса III. Мономорфная желудочковая тахикардия едва ли когда-либо случается, даже при нагрузке, если флекаинид или пропафенон используются правильно.

Антиаритмические препараты при фибрилляции предсердий

Флекаинид используется для предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий без структурного заболевания сердца. Также при изолированной, очаговой, вагусной фибрилляции предсердий флекаинид может быть очень эффективен, в то время как при адренергической фибрилляции предсердий — часто ассоциированной с фоновым заболеванием сердца — он обычно либо неэффективен, либо противопоказан.

Применение пропафенона в основном такое же, как и флекаинида.

Дронедарон одобрен для поддержания нормального синусового ритма у взрослых, чей ритм был восстановлен после периода пароксизмальной или персистирующей фибрилляции предсердий, но не рекомендуется для применения у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и у тех, кто имеет систолическую дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса <35% или предыдущие эпизоды тяжелой сердечной недостаточности.

Ранолазин показал себя перспективным в профилактике фибрилляции предсердий, особенно в качестве дополнительной терапии в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, такими как дронедарон.

Эффективность амиодарона в предотвращении рецидивов фибрилляции предсердий превышает таковую у других антиаритмических средств. Амиодарон рекомендуется оставлять для терапии второй линии при фибрилляции предсердий, но может безопасно назначаться в качестве препарата первой линии у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

Соталол является β-блокатором с обратной использование-зависимостью, с более сильным удлинением потенциала действия при брадикардии или после пауз. Напротив, антиаритмический эффект может быть снижен во время тахикардий.

a. Ивабрадин в первую очередь рекомендуется для урежения синусового ритма, имеются также данные, позволяющие предположить, что он может влиять и на АВ-узловое проведение. b. β-Блокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) также влияют на сердечные ткани помимо синусового и АВ-узлов и могут быть препаратами выбора при определенных нарушениях, таких как эктопическая предсердная тахикардия или идиопатическая фасцикулярная желудочковая тахикардия соответственно. c. Дигоксин менее эффективен при синусовой тахикардии по сравнению с ББ или БКК. Однако токсичность дигоксина может приводить к выраженной брадикардии, синусовой паузе или узловым ритмам вследствие чрезмерной вагусной стимуляции. d. Препараты классов I и III также влияют на синусовый узел и АВ-проведение, но не являются предпочтительным выбором для этой цели. e. Дронедарон не рекомендуется пациентам с симптомной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <40%. f. Дофетилид не ухудшает выживаемость при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, но может удлинять интервал QT и вызывать аритмию типа "пируэт". g. Соталол не рекомендуется пациентам с выраженной сердечной недостаточностью или тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ <35%) из-за риска ухудшения сердечной недостаточности. VW — Классификация антиаритмических препаратов по Вогану-Уильямсу.

Таблица. Рекомендуемые антиаритмические препараты для профилактики различных нарушений ритма на основе клинических рекомендаций

Нарушение        ритма (профилактика тахикардий)	Препарат первого выбора	Уровень рекомендации	Препарат     второго выбора / Альтернатива	Уровень рекомендации	Рекомендации ESC (год/тема)
Синусовая тахикардия	Ивабрадин или β-блокаторы	Средний	Альтернативный препарат          или комбинация	Средний	2019 НЖТ
Очаговая     предсердная тахикардия (ПТ)	β-блокаторы, БКК или Ic класс (пропафенон, флекаинид)	Средний	Альтернативный препарат	Низкий	2019 НЖТ
Трепетание предсердий (ТП)	β-блокаторы или БКК	Средний	Амиодарон	Низкий	2019 НЖТ
Фибрилляция предсердий (ФП) — без СЗС или СН	Ic класс или дронедарон	Высокий	Альтернативный препарат	Низкий	2024 ФП
ФП — при СЗС или СНсФВ/СНсрФВ	Дронедарон	Высокий	Альтернативный препарат	Низкий	2024 ФП
ФП — при СНснФВ	Амиодарон	Высокий	Альтернативный препарат	Низкий	2024 ФП
Пароксизмальная НЖТ — без предвозбуждения	β-блокаторы или БКК	Средний	Альтернативный препарат	Средний	2019 НЖТ

Политопная ЖТ / ФЖ при СЗС или ишемии	β-блокаторы и коррекция K+/Mg2+	Высокий	Амиодарон	Средний	2022 ЖА
ЖЭ / ЖТ идиопатические (из ВТ или фасцикулярные)	β-блокаторы, БКК или Ic класс	Средний	Альтернативный препарат	Низкий	2022 ЖА
ЖЭ / ЖТ идиопатические (другого генеза)	β-блокаторы или БКК	Высокий	Альтернативный препарат или абляция	Средний	2022 ЖА
ЖТ при СЗС	β-блокаторы	Высокий	Амиодарон       или соталол	Средний	2022 ЖА
TdP / ФЖ при отсутствии СЗС	Надолол/пропранолол (при СУИQT 1, 2 и КПЖТ) Мексилетин (при СУИQT 3) Хинидин      (при      СКИQT, идиопатической ФЖ, СРРЖ, синдроме Бругада)	Высокий (СУИQT1,2) и Средний (КПЖТ)	Флекаинид (при КПЖТ)	Средний	2022 ЖА

Пояснения и сноски:

• •  Альтернативный препарат второго выбора рекомендуется, когда предлагаются два варианта.

• •  Сокращения: ААП — антиаритмические препараты, БКК — блокаторы кальциевых каналов, ЖА — желудочковые аритмии, ЖТ — желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, КПЖТ — катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, НЖТ — наджелудочковые тахикардии, СЗС — структурное заболевание сердца, СКИQT — синдром короткого интервала QT, СН — сердечная недостаточность, СНснФВ — СН со сниженной ФВ ЛЖ, СНсрФВ — СН со средней ФВ ЛЖ, СНсФВ — СН с сохранной ФВ ЛЖ, СРРЖ — синдром ранней реполяризации желудочков, СУИQT — синдром удлиненного интервала QT, dP — torsades de pointes (аритмия типа "пируэт"), ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФЖ — фибрилляция желудочков, ФП — фибрилляция предсердий, ESC — Европейское общество кардиологов

• •  Пояснения к таблице:

o Синусовая тахикардия: Лечение устранимых причин является опцией первой линии.

o Трепетание предсердий: Препараты первого выбора используются для контроля ЧСС с минимальным эффектом на профилактику ТП. Катетерная абляция рекомендуется как опция первой линии для типичного ТП.

o Фибрилляция предсердий: В рекомендациях AHA/ACC/HRS 2023 по ФП также рекомендуются соталол и дофетилид, а дронедарон указан как еще одна разумная альтернатива амиодарону. Вернакалант может назначаться пациентам с СЗС, но без тяжелого аортального стеноза, недавнего ОКС или умеренной/тяжелой СН. В регионах, где нет доступа к вернакаланту или в/в препаратам Ic класса, следуют рекомендациям AHA/ACC/HRS 2023.

o Пароксизмальная НЖТ: Вагусные приемы являются опцией первой линии для купирования.

o ЖТ при СЗС: β-блокаторы рекомендуются как опция первой линии для лечения СН, но имеют низкую эффективность в предотвращении устойчивых эпизодов ЖТ в этом случае. β-блокаторы могут иметь ограниченную эффективность при высоком адренергическом тонусе.

o TdP / ФЖ при отсутствии СЗС: Электрическая кардиоверсия является опцией первой линии для купирования ФЖ.

Таблица. Контроль ритма (купирование тахикардий)

Нарушение ритма	Препарат первого выбора	Уровень рекомендации	Препарат      второго выбора / Альтернатива	Уровень рекомендации	Рекомендации ESC (год/тема)
Очаговая ПТ	Аденозин в/в	Средний	БКК в/в	Средний	2019 НЖТ
ТП (купирование)	Ибутилид / Дофетилид в/в	Высокий	β-блокаторы в/в	Низкий	2019 НЖТ
ТП (контроль ЧСС)	β-блокаторы или БКК	Средний	Амиодарон	Низкий	2019 НЖТ
ФП — без СЗС/СН	Вернакалант в/в или Флекаинид / Пропафенон в/в или ПИТП	Высокий	Амиодарон       или Альтернативный препарат	Низкий	2024 ФП
ФП — с СЗС/СН	Вернакалант в/в или Амиодарон в/в	Высокий	Ибутилид         или Альтернативный препарат		2024 ФП
ФП — без СЗС/СН (контроль ЧСС)	β-блокаторы, БКК или Дигоксин	Высокий	Альтернативный препарат		2024 ФП
ФП — с СЗС/СН (контроль ЧСС)	β-блокаторы или Дигоксин	Высокий	Альтернативный препарат		2024 ФП
Тахикардия с узким QRS	Аденозин в/в	Высокий	БКК в/в	Средний	2019 НЖТ
Тахикардия с широким QRS	Аденозин в/в	Высокий	β-блокаторы в/в	Средний	2019 НЖТ
НЖТ — с предвозбуждением	Ic класс (Флекаинид/Пропафенон) или Ибутилид или Прокаинамид в/в	Средний	Прокаинамид в/в	Средний	2019 НЖТ
ФП — с предвозбуждением	Ибутилид или Прокаинамид в/в	Средний	Альтернативный препарат	Низкий	2019 НЖТ
ЖЭ/ЖТ идиопатические (из ВТ или фасцикулярные)	β-блокаторы (при ВТ) или БКК (при фасцикулярной) в/в	Высокий	Альтернативный препарат		2022 ЖА
ЖТ при СЗС	Прокаинамид в/в	Средний	Амиодарон	Низкий	2022 ЖА
TdP / ФЖ при отсутствии СЗС	Mg2+,    K+,    β-блокаторы    (при врожденном СУИQT)	Высокий			2022

Сокращения: ПТ — предсердная тахикардия, ТП — трепетание предсердий, ФП — фибрилляция предсердий, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ЖТ — желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, dP — torsades de pointes (аритмия типа "пируэт"), ФЖ — фибрилляция желудочков, СЗС — структурное заболевание сердца, СН — сердечная недостаточность, ПИТП — "таблетка в кармане" (pill-in-the-pocket), БКК — блокаторы кальциевых каналов, в/в — внутривенно, Ic класс — флекаинид, пропафенон, ВТ — выводной тракт (обычно правого желудочка), СУИQT — синдром удлиненного интервала QT

Пимечания к таблице (сноски):

• - Вернакалант можно назначать пациентам с СЗС, но без тяжелого аортального стеноза, недавнего ОКС или умеренной/тяжелой СН.

• - Соталол и дофетилид также рекомендуются в рекомендациях AHA/ACC/HRS 2023 по ФП, при этом дронедарон указан как еще одна разумная

альтернатива амиодарону.

• -      Дигоксин может иметь ограниченную эффективность при высоком

• -     Вагусные приемы являются опцией первой линии для купирования

• - Электрическая кардиоверсия является опцией первой линии для купирования устойчивой ЖТ.

адренергическом тонусе.

узкокомплексной тахикардии.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии могут быть результатом различных аритмических механизмов. Хотя катетерная абляция является предпочтительным методом лечения рецидивирующей АВ-узловой реципрокной тахикардии и АВ-реципрокной тахикардии из-за ее высокой эффективности, антиаритмические препараты часто используются в период ожидания абляции, в случаях, когда абляция не рекомендуется или не увенчалась успехом, или для острого купирования эпизодов.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АВ-узловая реципрокная тахикардия может возникать как единичный, спорадический эпизод или, чаще, как рецидивирующая аритмия. У значительной части пациентов даже с изначально не тяжелыми симптомами наблюдался рецидив аритмии при длительном наблюдении. Для пациентов с выраженными симптомами и рецидивирующей АВ-узловой реципрокной тахикардией абляция является окончательным методом лечения. У пациентов с нечастыми, хорошо переносимыми эпизодами АВ-узловой реципрокной тахикардии может использоваться эпизодическое лечение антиаритмическим агентом. Эффективность дилтиазема и верапамила была подтверждена для профилактики рецидивов АВ-узловой реципрокной тахикардии, хотя приверженность к длительному лечению может быть проблематичной. Также β-блокаторы использовались для профилактики рецидивов АВ-узловой реципрокной тахикардии, но показание основано на мнении экспертов. В случае документированной АВ-узловой реципрокной тахикардии, резистентной к β-блокаторам или блокаторам кальциевых каналов, или в случае наджелудочковой тахикардии неясного механизма, профилактику рецидивов можно эффективно достичь с помощью флекаинида или пропафенона в адекватных дозах у пациентов без противопоказаний к препаратам класса Ic. Амиодарон и соталол, как правило, следует избегать для профилактики рецидивов АВ-узловой реципрокной тахикардии, поскольку обычно доступны более безопасные альтернативы.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии возникают при наличии дополнительного пути проведения, который обходит нормальную проводящую систему между предсердиями и желудочками. Этот путь может проводить импульсы ретроградно или антероградно, приводя к ортодромной и антидромной АВ-реципрокной тахикардии соответственно. С возрастом наблюдается прогрессирующее снижение доли наджелудочковых тахикардий, соответствующих АВ-реципрокной тахикардии. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — это сочетание активации

дополнительного пути, проявляющейся на ЭКГ дельта-волной, выраженного антероградного проведения через дополнительный путь и эпизодов наджелудочковой тахикардии. Риск, связанный с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, связан с возможностью возникновения эпизода фибрилляции предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути, что потенциально может привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Для профилактики наджелудочковых тахиаритмий и неблагоприятных событий, связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, методом выбора является абляция дополнительного пути. Терапия антиаритмическими препаратами может использоваться у симптомных пациентов в ожидании абляции или у пациентов, которые не являются подходящими кандидатами для абляции или отказываются от процедуры. В этих случаях для предотвращения АВ-реципрокной тахикардии можно использовать антиаритмические препараты класса Ic, то есть флекаинид или пропафенон. Препараты, действующие преимущественно на АВ-проведение, такие как дилтиазем, верапамил и β-блокаторы, не рекомендуются пациентам с желудочковой преэкзитацией из-за риска блокирования АВ-проведения через АВ-узел и способствования проведению через дополнительный путь в случае возникновения фибрилляции предсердий. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов ассоциированы с вазодилатацией и вторичным адренергическим ответом, что может дополнительно способствовать проведению через дополнительный путь. Дигоксин противопоказан, так как он также может укорачивать рефрактерность дополнительных путей.

Желудочковые аритмии

Антиаритмические препараты играют ключевую роль в профилактике желудочковых аритмий, которые могут привести к внезапной сердечной смерти. Предпочтительные антиаритмические препараты для профилактики мономорфных желудочковых аритмий показаны на Рисунке.

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия

Желудочковые экстрасистолы могут вызывать симптомы, гемодинамические нарушения и дисфункцию желудочков. Однако их лечение не имеет четкой связи с прогностической пользой у пациентов как с наличием, так и без структурного заболевания сердца, особенно при его отсутствии.

Ответы на различные фармакологические агенты считаются в основном одинаковыми для желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии у пациентов без структурного заболевания сердца.

β-Блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов относятся к наиболее изученным препаратам, и оба показали способность эффективно подавлять аритмию в этой клинической ситуации. Исследования также демонстрируют эффективность препаратов класса Ic для подавления желудочковых экстрасистол у пациентов без или с минимальным структурным заболеванием сердца. Мексилетин также показал способность подавлять желудочковые экстрасистолы в некоторых старых исследованиях. Соталол доказал свою эффективность как у пациентов с желудочковыми экстрасистолами со структурным заболеванием сердца, так и без него, и в некоторых исследованиях даже показал лучшую эффективность, чем другие β-блокаторы. Однако риск аритмии типа "пируэт" делает его использование более сложным и менее предпочтительным.

Предпочтение рекомендуется отдавать β-блокаторам, когда существует корреляция между количеством желудочковых экстрасистол и частотой сердечных сокращений или если они более часты при физической нагрузке. Если такой корреляции нет, использование препаратов класса Ic или блокаторов кальциевых каналов было связано с лучшим подавлением желудочковых экстрасистол. Также рекомендуется выбирать β-блокаторы, когда подозревается механизм очаговой триггерной активности, происхождение явно не в выводном тракте правого желудочка, или у пациента наблюдаются признаки ухудшения функции желудочков. Блокаторы кальциевых каналов рекомендуются в качестве препаратов выбора при фасцикулярных

желудочковых экстрасистолах/тахикардиях, хотя эта рекомендация в первую очередь основана на общем факте купирования фасцикулярной желудочковой тахикардии внутривенным верапамилом.

Некоторые формы структурного заболевания сердца могут проявляться желудочковыми экстрасистолами или желудочковой тахикардией в качестве начального проявления, имитируя идиопатический механизм. По этой причине β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов более уместны, чем препараты класса I, для не-выводного тракта или не-фасцикулярных идиопатических желудочковых экстрасистол/тахикардий из-за риска проаритмии в менее определенной клинической ситуации. Блокаторы кальциевых каналов также следует избегать у пациентов с признаками дисфункции желудочков, потому что они могут угнетать сократимость миокарда, подобно препаратам класса Ic. В этой ситуации β-блокаторы и амиодарон являются предпочтительными препаратами. Однако амиодарон ассоциирован с тяжелой системной токсичностью и рекомендуется к использованию только в случае неэффективности или невозможности применения других препаратов. Дронедарон, который был разработан только в качестве антиаритмического средства для лечения фибрилляции предсердий, лишен большей части токсичности амиодарона, но нет сообщений о его использовании для лечения желудочковых экстрасистол или тахикардий у пациентов без структурного заболевания сердца.

Детей необходимо лечить аналогично взрослым. Верапамил не рекомендуется в качестве терапии первой линии у детей младше 1 года, поскольку в некоторых клинических случаях он был ассоциирован с гипотонией, хотя во всех этих случаях имелась сердечная недостаточность, передозировка верапамила и/или другие одновременные антиаритмические препараты на момент введения этого препарата.

Желудочковые экстрасистолы и структурное заболевание сердца

Под структурным заболеванием сердца в целом понимается наличие любой морфологической, функциональной или признанной гистологической аномалии в желудочках, включая кардиомиопатии, сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса, значительную гипертрофию левого желудочка, врожденные пороки сердца, ишемические, клапанные или другие заболевания миокарда.

Высокая нагрузка желудочковыми экстрасистолами может быть ассоциирована с дисфункцией левого желудочка, что в последние годы привело к концепции как кардиомиопатии, индуцированной желудочковыми экстрасистолами, так и ухудшения систолической функции у пациентов с существующей кардиомиопатией.

У пациентов с подозрением на кардиомиопатию, индуцированную или усугубленную желудочковыми экстрасистолами, абляция является ценным вариантом, поскольку было показано улучшение функции левого желудочка у пациентов с механизмом, опосредованным тахикардией.

Альтернативно, у пациентов без предшествующего инфаркта наблюдательное исследование показало, что флекаинид и пропафенон эффективно подавляли желудочковые экстрасистолы у пациентов со средней фракцией выброса левого желудочка 37%, у которых подозревалась кардиомиопатия, индуцированная желудочковыми экстрасистолами. Это подавление привело к восстановлению фракции выброса левого желудочка у большинства этих пациентов.

У пациентов с желудочковыми экстрасистолами на фоне известной ишемической болезни сердца рекомендуется лечение β-блокаторами, в то время как подавление желудочковых экстрасистол антиаритмиками, отличными от β-блокаторов, не продемонстрировало какую-либо пользу для выживаемости и было вредным, поскольку связано с ухудшением выживаемости в случае антиаритмических препаратов класса Ic, как показано в исследовании CAST.

Эта рекомендация была экстраполирована на другие формы структурного заболевания сердца, особенно при наличии рубцевания миокарда. Некоторые сообщения обнаружили значительное снижение нагрузки желудочковыми экстрасистолами при применении ранолазина у пациентов с ишемической болезнью сердца, и этот препарат может быть целесообразен в этой популяции.

Однако, в целом, β-блокаторы рекомендуются в качестве препаратов выбора для снижения нагрузки желудочковыми экстрасистолами у пациентов со структурным заболеванием сердца.

Таблица. Противоаритмические препараты (ПАП), о которых сообщалось с положительными и отрицательными эффектами для лечения ЖЭС и идиопатической ЖТ³ ²⁰⁶

Класс ААП	Бета-блокаторы	БКК (недигидропиридиновые)	Класс IC	Соталол	Амиодарон	Ранолазин
Состояние
Идиопатическая ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ, без СЗС	++	++	++	+	–	?
Идиопатическая фасцикулярная ЖЭС/ЖТ, без СЗС	+	++	+	?	–	?
Идиопатическая   ЖЭС/ЖТ   не из   ВОПЖ/не фасцикулярная, без СЗС	++	++	+ a	+	–	?
ЖЭС/ЖТ-индуцированная кардиомиопатия	++	–	+b	?	+	?
ЖЭС при наличии СЗС	++	–	–	+	+	+c

Условные обозначения:

• •  ++ — препараты с предпочтительным положительным эффектом.

• •  + — условное применение и/или менее подтвержденный положительный эффект.

• •  – — следует избегать применения.

• •  ? — недостаточно данных.

Сокращения: БКК — блокаторы кальциевых каналов, ВОПЖ — выводной отдел правого желудочка, ЖЭС — желудочковая экстрасистолия, ЖТ — желудочковая тахикардия, АПП — противоаритмический препарат, СЗС — структурное заболевание сердца.

Примечания:

a Не следует      применять,      если подозревается невыявленное СЗС или злокачественные ЖЭС.

b Только при отсутствии сердечной недостаточности или выраженной дисфункции желудочков (риск угнетения сократимости миокарда). c При наличии ишемической болезни сердца.

Современные цели противоаритмической терапии у пациентов со структурным заболеванием сердца и желудочковой тахикардией

• •  Улучшение симптомов и качества жизни.

• •  Улучшение сердечной функции (а), если она нарушена вследствие:

o самой ЖТ; или

o диссинхронии (частые ЖЭС и НЖТ).

• •  Предотвращение трансформации в злокачественную или непереносимую ЖТ.

Предотвращение повторных разрядов у пациентов с ИКД.

Ни один ААП, кроме бета-блокаторов, не продемонстрировал снижения общей смертности у пациентов с ЖТ.

Сокращения: ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. НЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия. ААП — противоаритмический

препарат. ЖТ — желудочковая тахикардия. ЖЭС — желудочковая экстрасистолия.

Желудочковая тахикардия и структурное заболевание сердца

В настоящее время противоаритмические препараты при злокачественных желудочковых тахиаритмиях на фоне структурного заболевания сердца в основном служат дополнительной терапией к имплантируемому кардиовертеру-дефибриллятору (ИКД). Их цель — предотвращение желудочковой тахикардии, частых разрядов ИКД, трансформации хорошо переносимых аритмий в злокачественные, а также ухудшения сердечной функции из-за тахикардии, нерегулярного ритма или диссинхронии, а не излечение самой аритмии.

Принятие решения о начале терапии ААП должно быть совместным с пациентом, с учетом баланса риска проаритмии и эффективности, особенно если целью является симптоматическое лечение. Рекомендуется инструктировать пациентов обращаться к врачу при появлении синкопе, головокружения или сердцебиений.

Бета-блокаторы считаются базовой терапией при СЗС и могут быть высокоэффективны при полиморфной ЖТ, но обладают низкой эффективностью в предотвращении моноформной устойчивой ЖТ. Рецидивирующие полиморфные ЖТ (с изменяющейся от цикла к циклу морфологией QRS) часто являются признаком острой ишемии или неполной реперфузии и требуют поиска и коррекции обратимых причин (гипокалиемия, гипомагниемия, обострение сердечной недостаточности, проаритмогенные препараты).

Пациенты с СЗС имеют более высокий риск желудочковых тахиаритмий и повышенный риск развития проаритмии при применении ААП. В принципе, пациенты с сердечной недостаточностью или кардиомиопатией не являются кандидатами для применения ААП классов Ic и III (по классификации Воган-Уильямса), кроме амиодарона или соталола (исследования ESVEM и OPTIC). Хотя соталол может применяться у пациентов с ИБС, его рекомендуется использовать с осторожностью из-за повышенного риска сердечной недостаточности, проаритмии и смертности.

Катетерная абляция все шире применяется для лечения рецидивирующей ЖТ и превосходит усиление медикаментозной терапии у пациентов с ЖТ, сохраняющейся на фоне базовой ААП-терапии. У пациентов с гипертрофией левого желудочка увеличена дисперсия реполяризации и выше риск полиморфной ЖТ, что подтверждает обоснованность опасений относительно проаритмии и осторожности при использовании ААП классов Ic и III. Однако

наблюдательные исследования сообщают о сопоставимых показателях смертности у пациентов с ГЛЖ и ФП, получавших препараты классов Ic и III, и у тех, кто получал амиодарон.

С учетом вышеизложенного, перед началом терапии ААП важно оценить риск проаритмии и оптимизировать лечение сопутствующих заболеваний уже на старте. Также крайне важно регулярно оценивать в ходе наблюдения клинический статус, симптомы, сопутствующие препараты, изменения на ЭКГ, функцию левого желудочка и объективные признаки значимых изменений, которые могут спровоцировать проаритмию. Оптимальная частота такого наблюдения зависит от состояния пациента. Учитывая повышенный риск проаритмии от ААП класса III у женщин, рекомендуется использовать минимальные эффективные дозы и избегать одновременного применения любых других препаратов, удлиняющих интервал QT, или факторов, способствующих проаритмии, например, гипокалиемии

Желудочковая тахикардия и структурное заболевание сердца

В настоящее время противоаритмические препараты при злокачественных желудочковых тахиаритмиях на фоне структурного заболевания сердца в основном служат дополнительной терапией к имплантируемому кардиовертеру-дефибриллятору (ИКД). Их цель — предотвращение желудочковой тахикардии, частых разрядов ИКД, трансформации хорошо переносимых аритмий в злокачественные, а также ухудшения сердечной функции из-за тахикардии, нерегулярного ритма или диссинхронии, а не излечение самой аритмии.

Принятие решения о начале терапии ААП должно быть совместным с пациентом, с учетом баланса риска проаритмии и эффективности, особенно если целью является симптоматическое лечение. Рекомендуется инструктировать пациентов обращаться к врачу при появлении синкопе, головокружения или сердцебиений.

Бета-блокаторы считаются базовой терапией при СЗС и могут быть высокоэффективны при полиморфной ЖТ, но обладают низкой эффективностью в предотвращении моноформной устойчивой ЖТ. Рецидивирующие полиморфные ЖТ (с изменяющейся от цикла к циклу морфологией QRS) часто являются признаком острой ишемии или неполной реперфузии и требуют поиска и коррекции обратимых причин (гипокалиемия, гипомагниемия, обострение сердечной недостаточности, проаритмогенные препараты).

Пациенты с СЗС имеют более высокий риск желудочковых тахиаритмий и повышенный риск развития проаритмии при применении ААП. В принципе, пациенты с сердечной недостаточностью или кардиомиопатией не являются кандидатами для применения ААП классов Ic и III (по классификации Воган-Уильямса), кроме амиодарона или соталола (исследования ESVEM и OPTIC). Хотя соталол может применяться у пациентов с ИБС, его рекомендуется использовать с осторожностью из-за повышенного риска сердечной недостаточности, проаритмии и смертности.

Катетерная абляция все шире применяется для лечения рецидивирующей ЖТ и превосходит усиление медикаментозной терапии у пациентов с ЖТ, сохраняющейся на фоне базовой ААП-терапии. У пациентов с гипертрофией левого желудочка увеличена дисперсия реполяризации и выше риск полиморфной ЖТ, что подтверждает обоснованность опасений относительно проаритмии и осторожности при использовании ААП классов Ic и III. Однако наблюдательные исследования сообщают о сопоставимых показателях смертности у пациентов с ГЛЖ и ФП, получавших препараты классов Ic и III, и у тех, кто получал амиодарон.

С учетом вышеизложенного, перед началом терапии ААП важно оценить риск проаритмии и оптимизировать лечение сопутствующих заболеваний уже на старте. Также крайне важно регулярно оценивать в ходе наблюдения клинический статус, симптомы, сопутствующие препараты, изменения на ЭКГ, функцию левого желудочка и объективные признаки значимых изменений, которые могут спровоцировать проаритмию. Оптимальная частота такого наблюдения зависит от состояния пациента. Учитывая повышенный риск проаритмии от ААП класса III у женщин, рекомендуется использовать минимальные эффективные дозы и избегать одновременного применения любых других препаратов, удлиняющих интервал QT, или факторов, способствующих проаритмии, например, гипокалиемии

Фибрилляция желудочков

Полиморфные ЖТ и ФЖ являются опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями. Полиморфная ЖТ, возникающая в условиях без удлинения интервала QT, имеет другое лечение по сравнению с TdP, который представляет собой полиморфную ЖТ, возникающую при врожденном или приобретенном синдроме удлиненного QT. Профилактика ФЖ и ПЖТ часто требуется у пациентов, имплантированным с ИКД, чтобы избежать рецидивирующих шоков, которые могут возникнуть в виде «штормов». Коррекция ишемии миокарда с реваскуляризацией и предотвращением электролитных аномалий, а также избегание препаратов с проаритмическим потенциалом являются важными профилактическими мерами. Что касается лекарств, то комбинация амиодарона и β-блокатора (метопролол, карведилол или бисопролол) была более эффективной, чем один только β-блокатор, в снижении срабатываний ИКД при желудочковых тахиаритмиях, в то время как соталол (240 мг/день) имел тенденцию к более высокой эффективности по сравнению с β-блокатором без антиаритмической активности класса III

Купирование тахикардии

При купировании тахикардии выбор между пероральным и в/в ААП зависит от срочности вмешательства и клинической стабильности пациента. Оральное введение часто рассматривается у стабильных пациентов с хорошо переносимой тахикардией, что обеспечивает постепенное начало и длительный эффект. И наоборот, введение в/в предпочтительнее в острых и нестабильных ситуациях, стремясь к быстрому началу действия. Решение об использовании электрической кардиоверсии возникает, когда необходимо быстрое восстановление нормального ритма, особенно в случаях гемодинамического компромисса или тяжелой симптоматической тахикардии. Это вмешательство может обеспечить быстрое и эффективное восстановление ритма, что важно в критических сценариях.

Антиаритмические средства и дозировка для купирования ФП «таблетка в кармане» • Флекаинид ^a (состав с немедленным высвобождением): 300 мг (разовая доза и 200 мг для веса <70 кг) • Пропафенон ^a (состав с немедленным высвобождением): 600 мг (однократная доза и 450 мг для веса <70 кг) • Ранолазин ^b: 2000 мг однократная доза (или 1000 мг × 2 с интервалом в 4 часа или менее).

^a Рассмотрите возможность дальнейшего снижения дозы (100 мг флекаинида или 300 мг пропафенона) у пожилых пациентов или пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла.

^b Ранолазин не был одобрен в качестве антиаритмического препарата Европейским агентством по лекарствам или США. Управление по контролю за продуктами и лекарствами, за исключением LQTS.

Фибрилляция предсердий (таблетка в кармане)

Терапия таблетками в кармане относится к использованию орального ААП для прекращения недавней аритмии - чаще всего случайной ФП с хорошо переносимыми эпизодами. Поскольку может произойти преобразование в ТП (с последующим обращением в синусовый ритм или без него), блокатор AV-узла должен предшествовать введению флекаинида или пропафенона (например, β-блокаторы или БКК, назначенные 0,5-1 часа до начала таблетки в кармане, если он не принимался хронически). Дофетилид может купировать ФП, но его временной курс слишком медленный (дни), чтобы использовать его в качестве таблетки в кармане. Амиодарон слишком медленный, соталол неэффективен и потенциально небезопасен в качестве таблетки в кармане, а дронедарон не тестировался. Типичные коэффициенты конверсии с Ic ААП и ранолазином составляют 70–80% к 8 ч (примерно в два раза больше, чем у пласебо) со средним временем 3-4 ч для препаратов Ic и 3-6 ч для ранолазина.

Фибрилляция предсердий (в/в)

Основные механизмы, лежащие в основе купирования ФП с помощью в/в препаратов, разнообразны, отражая сложную и все еще не полностью понятную природу этой аритмии. На эффективность в/в препаратов в купировании ФП влияют различные факторы, включая характеристику пациента, продолжительность ФП, структурное поражение миокарда, а также наличие и функциональный класс СН. В случаях недавнего начала ФП, особенно в течение первых 48 часов, препараты класса I и III продемонстрировали высокие показатели эффективности, часто превышающие 70%. Тем не менее, важно отметить, что в большинстве случаев эти препараты могут не достичь более высоких показателей конверсии по сравнению с плацебо, но могут привести к более ранней конверсии. Эффективность ибутилида и дофетилида ниже для купирования ФП по сравнению с ТП. Вернакалант выделяется благоприятным профилем эффективности и безопасности, что делает его ценным вариантом для купирования ФП, особенно у пациентов с недавним началом ФП (в течение 7 дней). Недавний метаанализ, оценивающий эффективность различных антиаритмических препаратов в восстановлении ритма при пароксизмальной ФП, вернакалант, амиодарон-ранолазин, флекаинид и ибутилид оказались наиболее эффективными препаратами. Хотя эффективность является критическим фактором, безопасность имеет первостепенное значение при выборе внутривенных препаратов для купирования ФП. Потенциал проаритмического эффекта и снижения желудочковой сократимости, особенно с антиаритмическими препаратами класса I, требует тщательного отбора пациента, исключая их использование у лиц со структурной патологией или значительной желудочковой дисфункцией. Препараты класса III, хотя в целом безопасны, требуют тщательного мониторинга функции почек и интервала QT для снижения потенциальных рисков. Еще одним важным фактором при выборе ААП является время купирования ФП. Вернакалант имеет среднее время до купирования около 11 минут у ФП родолжительностью <48 часов, что значительно короче по сравнению с в/в флекаинидом или амиодароном. Быстрое начало действия вернакаланта повышает вероятность восстановления СР в течение 48 часов. С в/в амиодароном только 5,2% пациентов перешли на СР в течение 90 минут. Наконец, стоит отметить, что инфузия β-адреноблокаторов не рекомендуется для купирования ФП, хотя она все еще может быть рекомендована для контроля сердечного ритма.

Вставка. Условия, необходимые для использования стратегии «таблетка в кармане» для купирования ФП • Недавнее начало ФП (<7 дней) • Наличие антикоагулянта, если показан • Отсутствие дисфункции синусового узла, АВ-узла (при отсутствии кардиостимулятора), синдрома Бругада или других противопоказаний к ААП, ишемии или гемодинамической нестабильности • Установленная или остро назначаемая терапия контроля ритма (за пол часа или час прием бета-блокатора или БКК) для предотвращения проводимости 1:1 в случае преобразования в ТП до возвращения к синусовому ритму • Принятие необходимости оставаться в состоянии покоя в течение не менее 3 часов после приема лекарств, чтобы минимизировать риск проаритмии • Рекомендуется проводить предварительную демонстрацию толерантности к ААП или первоначальному использованию «таблетки в кармане» под наблюдением, чтобы проверить эффективность и обеспечить отсутствие побочных эффектов.

Таблица. Противоаритмические препараты (ПАП), рекомендуемые в настоящее время для купирования фибрилляции предсердий (ФП) ^a

Препарат	Нет СЗС и ФП ≤7 дней b	Нет СЗС и ФП >7 дней c	СЗС с СН I-II (NYHA) и ФП ≤7 дней	СН          III-IV (NYHA) d
Вернакалант в/в	1	–	1 e	Нет
Прокаинамид в/в	–	3	–	Нет
Флекаинид/Пропафенон (в/в или внутрь), включая стратегию "таблетка в кармане"	2	1	Нет	Нет
Соталол f,g (в/в)	–	–	–	Нет
Ибутилид g (в/в)	3	2	2	2
Амиодарон h (в/в)	3	2	2	1

Условные обозначения: 1 — препарат первого выбора. 2 — препарат второго выбора. 3 — препарат третьего выбора. – — минимальный эффект / не рекомендуется. Нет — противопоказан.

^a Антикоагуляция и/или исключение тромбов левого предсердия всегда должны быть обеспечены перед попыткой купирвоания ФП, в соответствии с рекомендациями, изложенными в рекомендациях ESC. ^b Антазолин, цибензолин и пилсикаинид также используются в некоторых странах, таких как Япония, Корея и Польша, для лечения недавней ФП, при условии, что у пациентов нет значительного СЗС, СН или брадикардии. ^c Эффективность преобразования с каждым препаратом уменьшается с увеличением продолжительности ФП, при значительном снижения успеха для эпизодов, продолжающихся более 7 дней, что делает электрическую кардиоверсию более эффективным вариантом в таких случаях. ^d Сначала рассмотрите электрическую кардиоверсию, если есть гемодинамической нестабильность. ^e Показан при тяжелом аортальном стенозе или острой ишемии миокарда. ^f Соталол не рекомендуется пациентам с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью, но все же может быть уместным, если ФП длится >7 дней. ^g Не назначается при почечной недостаточности, гипокалиемии, риске удлинения интервала QT или ФВЛЖ ≤ 40%. ^h Амиодарон оказывает медленное и отсроченное влияние на купирование ФП, при этом большинство его преимуществ связано с контролем числа сердечных сокращений, а не с немедленной конверсией ритма.

Трепетание предсердий

Продолжительность цикла ТП определяется скоростью предсердной проводимости и размером контура re-entry, как правило, немного длиннее, чем ПД. Скромное удлинение ПД, достижимое с помощью препаратов класса III, таких как в/в дофетилид и ибутилид, идеально подходит для купирования ТП. Рандомизированное многоцентровое исследование показало, что в/в дофетилид купирует ТП чаще (75%), чем в/в амиодарон (0%) или плацебо (10%) (P < 0,001). Хотя эти препараты могут быть недоступны во многих странах, соталол (1,5 мг/кг массы тела в течение 5-10 минут) также может применяться при осторожном дозировании, так как слишком низкий уровень препарата в крови может привести к недостаточному эффекту. Препараты класса Ia и Ic (флекаинид, пропафенон и цибензолин) и вернакалант неэффективны в купировании ТП, так как они не в достаточной степени подавляют проводимость в контуре re-entry. Вместо этого они обычно продлевают длину предсердного цикла на ~100 мс, не прерывая тахикардию. Эта более медленная частота предсердий увеличивает риск АВ-проведение 1:1, учитывая слабый отрицательный дромотропный эффект ААП класса I на АВ-узел. ТП с проводимостью 1:1 часто ассоциируется с аберрантной проводимостью, производя широкие QRS-комплексы, которые имитируют ЖТ и могут привести к гемодинамической нестабильности. Из-за этих рисков ААП класса I, как правило, не рекомендуется, и купирование ТП рекомендуется проводить с помощью селективных ААП класса III или электрической кардиоверсии.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Пациенты с НЖТ, либо соответствующей АВУРТ, либо АВРТ, могут реагировать на вагусные маневры или аденозин. Оценка точного диагноза НЖТ, и, в частности, АВУРТ против АВРТ важен, но в некоторых случаях точный диагноз может оставаться неопределенным. Первым и очень важным шагом в подходе к пациентам с НЖТ, как и с другими re-entry аритмиями, является оценка гемодинамической стабильности. Если ситуация нестабильна, синхронизированная кардиоверсия рекомендуется в соответствии с рекомендациями ESC. Аденозин широко используется у пациентов с НЖТ, потому что результирующая транзиторная АВ блокада полезна как для определения аритмии, так и для дифференциальной диагностики других наджелудочковых тахиаритмий (например, ТП или ПТ). Аденозин рекомендуется использовать с осторожностью и всегда при мониторинге ЭКГ, так как он может вызвать начало ФП с быстрым желудочковым ответом в присутствии дополнительного пути проведения с возможностями антеградной проводимости. Внутривенное введение дилтиазема, верапамила, метопролола, эсмолола или других β-блокаторов могут быть полезны при прекращении гемодинамически стабильной регулярной НЖТ неопределенного типа или при диагнозе АВУРТ или АВРТ. Тем не менее, препараты, которые в основном действуют за счет замедления проводимости через АВ-узел (например, дилтиазем, верапамил и β-блокаторы), не рекомендуются у пациентов с известным предвозбуждением с возможностями антеградного проведения с учетом риска блокады AВ узла и ускорения частоты желудочков в случае возникновения ФП. Кроме того, в/в амиодарон может ускорить ФЖ в случае ФП с антероградной. Оценка основополагающего механизма НЖТ важна, как упоминалось выше, но в некоторых случаях исключение участия вспомогательного пути остается неопределенным. Прокаинамид, флекаинид или пропафенон рекомендуются для прерывания антидромной АВРТ без гемодинамической нестабильности в отсутствии структурного поражения сердца.

Фокусная предсердная тахикардия

Фокусная ПТ характеризуется как тахиаритмия, возникающая из очаговой области предсердий, может возникать при многих клинических состояниях, включая избыток катехоламина, токсичность дигоксина, врожденные пороки сердца, хроническую обструктивную болезнь легких и различные типы

кардиомиопатии. Для дифференциальной диагностики между фокусной ПТ и другими наджелудочковыми тахиаритмиями может быть использован в/в аденозин. Существует ограниченное количество доказательств острого лечения очаговой ПТ. В случаях гемодинамической нестабильности может потребоваться кардиоверсия, хотя ПТ, как правило, не приводит к ней. Внутривенные β-блокаторы, дилтиазем или верапамил так же могут быть использованы. Если эти методы лечения не увенчаются успехом, флеаинид, пропафенон или амиодарон могут быть подходящими после соответствующего периода вымывания, чтобы избежать смешивания различных препаратов в короткие сроки.

Узловая эктопическая тахикардия

Это тахиаритмия, возникающая из области АВ-узла или АВ-соединения, включая пучок Гиса, из-за повышенного автоматизма. Обычно это наблюдается в послеоперационных условиях хирургии при врожденном пороке сердца или у детей как врожденное заболевание. Обычно QRS узкая, но может возникнуть аберрантная проводимость. Для лечения этой аритмии, внутрив. амиодарон был успешно использован, но флекаинид, прокаинамид, пропафенон и соталол также использовались с некоторым успехом. Также были предложены дигоксин и противовоспалительные средства, такие как стероиды или даже колхицин. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании пероральный ивабрадин не уступал внутрив. амиодарону при преобразовании послеоперационного УЭТ в синусовый ритм, и не было обнаружено никакой разницы во времени, затрачиваемом на восстановления синусового ритма между группами, хотя контроль частоты был ранее у пациентов, которые получали амиодародин. Поэтому, согласно этому исследованию и другим вкладам, монотерапия с ивабрадином может быть подходящей в качестве альтернативы амиодарону

Желудочковая тахикардия и отсутствие структурного заболевания сердца

Пациенты без СЗС часто имеют ЖЭС и случайные неустойчивые ЖТ. Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность при работе с устойчивым ЖТ в этой популяции, так как это может быть первым проявлением основного СЗС. Это соображение имеет решающее значение, особенно при выборе ААП для купирования нарушения ритма. Клинические исследования в основном были сосредоточены на ЖТ, происходящих из ВОПЖ или ветвей ЛНПГ. Аденозин и верапамил часто рекомендуются для острого купирования ВОПЖ и фасцикулярной идиопатической ЖТ, соответственно. Стоит отметить, что есть кейсы и небольшие серии случае, подтверждающие использование обоих препаратов в обоих механизмах ЖТ. Однако использование верапамила требует осторожности из-за его связи с депрессией сократимости миокарда и гипотензией. Это предостережение особенно актуально при рассмотрении вопроса о купировании ЖТ у пациентов с СЗС

Факторы, связанные со скрытым структурным заболеванием сердца у пациентов с очевидной идиопатической желудочковой тахикардией

• Плохая гемодинамическая толерантность

• ЭКГ:

• (a) Устойчивая ЖТ ^а

• (b) Длина цикла тахикардии <250 мс

• (c) QRS >140 мс

• (d) Атипичная морфология комплекса QRS для ВОПЖ или фасцикулярного типа ЖТ

• (e) Несколько морфологий ЖТ или плеоморфная ЖТ а

• (f) Аномальный синусовой ритм ЭКГ (Q зубцы, желудочковая гипертрофия или низковольтный QRS-комплекс в фронтальной плоскости, инвертированные T за пределами V2 и т.д.)

• Патология на рентгене грудной клетки или эхокардиограмме

• Отсутствие реакции на аденозин

^а ВОПЖ обычно проявляется с множественными всплесками неустойчивой мономорфной ЖТ и частыми ЖЭС одинаковой морфологии.

Желудочковая тахикардия и структурное заболевание сердца

Для острого купирования гемодинамически стабильной мономорфной ЖТ неизвестной этиологии можно использовать прокаинамид или амиодарон с предпочтением прокаинамида для более безопасного и более короткого времени восстановления ритма. ESC и руководящие принципы AHA/ACC/HRS рекомендуют прокаинамид по сравнению с амиодароном, в значительной степени основанным на рандомизированном контролируемом исследовании PROCAMIO, которое показало, что прокаинамид был связан с меньшим количеством серьезных сердечных побочных эффектов и более высокой долей купирования тахикардии в течение 40 минут. Однако, если пациент страдает тяжелой СН, острым ИМ или терминальной стадией заболевания почек, амиодарон является предпочтительным острым лечением. Амиодарон также предпочтительнее при электрическом шторме с частыми эпизодами ЖТ. При подозрении на СЗС не рекомендуется аймалин, соталол и флекаинид. Если основной диагноз не ясен, может быть предпочтительнее принимать амиодарон, признавая, что первоначальные эффекты происходят только в течение нескольких часов и включают в основном ранний блокатор β-адренергических и кальциевых каналов. Рекомендуется первоначальное лечение β-блокаторами, предпочтительно неселективными β-блокаторами, такими как пропранолол. Внутривенный лидокаин только умеренно эффективен, но может быть подходим для лечения рецидивирующего, гемодинамически стабильной устойчивой ЖТ, не реагирующего на β-блокаторы или амиодарон, или при наличии противопоказаний к амиодарону. Лидокаин был представлен в качестве альтернативы амиодарону также для лечения рефрактерной ФЖ/безпульсовой ЖТ. Хотя нет никаких доказательств выживаемости до выписки из больницы, связанного с лидокаином, возвращение спонтанного кровообращения было выше у пациентов, получавших лидокаин по сравнению с плацебо после остановки сердца, и выживаемость до госпитализации также была выше по сравнению с плацебо. Если медленная мономорфная ЖТ происходит в результате лечения ААП, может потребоваться абляция с сопровождением AАП. Во всех случаях гемодинамически стабильной мономорфной ЖТ важна документация по ЭКГ. Кроме того, рекомендуется контролировать и документировать с помощью ЭКГ длину и морфологию цикла ЖТ, а также ширину QRS и интервал QT, комплекса QRS во время ЖТ под инфузией ААП.

Полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков и полиморфная ЖТ — это опасные для жизни сердечные аритмии. Быстрое и надлежащее лечение имеет решающее значение для управления этими аритмиями. Лечение включает в себя немедленное начало сердечно-легочной реанимации и ранней дефибрилляции. У пациентов без СЗС лечение полиморфной ЖТ включает в себя устранение основных причин, таких как электролитный дисбаланс, побочные эффекты лекарств, брадикардия или каналопатия. Сульфат магния и калий часто вводят внутривенно для стабилизации миокарда. Рекомендуется управлять пациентами с брадикардией или приобретенным или наследственным LQTS, путем увеличения частоты сердечных сокращений с помощью изопреналина или изменение частоты ЭКС. Пациентам с синдромом Бругада рекомендуется лечение с помощью изопреналина или хинидина. Пациентам с полиморфной ЖТ рекомендуется лечиться β-блокаторами и флекаинидом. Полиморфная ЖТ при СЗС часто является маркером ишемии миокарда, и помимо разрешения ишемии со стандартным коронарным вмешательством, внутривенные β-блокаторы и амиодарон считаются наиболее подходящими ААП в гемодинамически стабильных случаях. Лидокаин и мексилетин также могут быть эффективными, а последние могут быть использованы в качестве добавочной терапии. Иногда полиморфные ЖТ/ФЖ возникают у пациентов после инфаркта миокарда без каких-либо признаков ишемии миокарда и которые вызваны патологическим автоматизмом волокон Пуркинье. Они инициируются короткими куплетами ЖЭС (350 мс) и могут возникать с нормальным QT (полиморфная ЖТ с нормальным QT) или длинным QT (псевдо-TdP). Штормы из-за полиморфной ЖТ, вызванных Пуркинье, хорошо реагируют на хинидин, но являются рефрактными к β-блокаторам, лидокаину, мексилетину, препаратам класса Ic и амиодарону.

Таблица. Возможные изменения ЭКГ после назначения ААП для купирования мономорфной ЖТ

Параметр ЭКГ	Электрофизиологический механизм	Класс ААП по VW
Удлинение цикла ЖТ	• Индуцируемое ААП замедление проведения за счёт сниженной активации Na⁺-каналов или •  Удлинение рефрактерности, уменьшающее «возбудимый промежуток» и расширяющее ре-энтри-контур ЖТ	• Более выражено с препаратами класса Ic, чем с препаратами класса III • Также наблюдается с прокаинамидом класса Ia • Более выражено при более высоких дозах и большей частоте ЖТ (use dependence)
Изменение морфологии комплекса QRS	Множественные выходы, возникающие в результате прекращения одного контура и инициации другого	Может возникать, особенно при применении ААП класса Ic
Расширение комплекса QRS при ЖТ	Снижение скорости проведения желудочковой активации через миокард, независимое от действия ААП в самом ре-энтри-контуре; сопровождается риском острой сердечной недостаточности, АВ-блокады и синусоидальной ЖТ	В основном при ААП класса Ic и более выражено при быстрых ЖТ (use dependence)
Удлинение интервала QT при ЖТ	Удлинение потенциала действия может ассоциироваться с TdP вследствие сочетания относительной брадикардии и зависящего от брадикардии индуцированного ААП удлинения QT после прекращения тахикардии	В основном при препаратах класса III. Не ожидается при препаратах класса Ia. Посттахикардическое удлинение QT может быть связано с reverse use dependence препаратов класса III
Сокращения: AAD — антиаритмический препарат; ECG — электрокардиограмма; VM		— классификация Vaughan Williams; VT — желудочковая

тахикардия.

Таблица. Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов

Препарат	Путь введения / показание	Доза
Ацебутолол (Acebutolol)	per os	200–1200 мг в сутки или до 600 мг 2 раза в день
Аденозин (Adenosine)	В/в болюс	Быстрый в/в болюс 3 мг (0,05–0,25 мг/кг за 1–2 с) с последующей промывкой физиологическим раствором; ≤3 мг у пациентов, принимающих верапамил, дилтиазем, β-блокаторы или дипиридамол, а также у пожилых. Если через 1–2 мин аритмия сохраняется, ввести 6 мг болюсно; при отсутствии эффекта через 1–2 мин можно ввести болюс 12 мг
	Дети	Первый болюс 0,1–0,3 мг/кг (макс. 6 мг). Увеличение по 0,1 мг/кг (макс. 12 мг)
Амиодарон (Amiodarone)	per os – нагрузка, ургентная аритмия	800–1600 мг/сут в 2–4 приёма в течение 1–3 недель; затем 400–800 мг/сут 3–4 недели. В менее ургентных ситуациях: 600–1200 мг/сут 1–3 недели и 400 мг/сут ещё несколько недель. Высокодозовая нагрузка может подавить ЖА в течение 5 дней. Поддерживающая доза: 100–400 мг 1 раз в сутки
	per os – поддержание СР при ФП	Сначала 600 мг/сут в разделённых дозах 4 недели; затем 400 мг/сут 4 недели; поддерживающая доза 100–200 мг 1 раз в сутки
	per os – контроль ЧСС при ФП	200 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель, затем 200 мг/сут (при необходимости уменьшить дозы других ЧСС-снижающих препаратов)
	per os – желудочковые аритмии	Нагрузочная доза: 400 мг каждые 8–12 ч в течение 1–2 недель, затем 300–400 мг/сут; по возможности снизить до 200 мг/сут
	В/в (общие замечания)	В/в амиодарон (разведённый в 5% глюкозе) рекомендуется начинать и поддерживать только в стационаре под наблюдением специалиста
	В/в – нагрузка / поддержание	150 мг за 10 мин, затем 360 мг за 6 ч; далее 540 мг за оставшиеся 24 ч (итого 1050 мг/24 ч). Поддерживающая инфузия: 0,5–1 мг/мин
	В/в – кардиоверсия ФП	5–7 мг/кг в/в за 1–2 ч, затем 50 мг/ч, максимум 1 г за 24 ч. Поддержка: 50 мг/ч
	В/в – ПСВТ	5–7 мг/кг за 0,5–1 ч; затем 50 мг/ч (700–1200 мг/24 ч)
	per os – поддержание СР при ФП после в/в	600 мг в разделённых дозах 4 недели, затем 200 мг 1 раз в сутки
	В/в – контроль ЧСС при ФП	300 мг в/в в 250 мл 5% глюкозы за 30–60 мин, затем 900–1200 мг в/в за 24 ч, разведённых в 500–1000 мл, предпочтительно через центральный катетер
	В/в – купирование ЖТ	150 мг в/в за 10 мин

	В/в – некупирующаяся / частая ЖТ	Болюс 150 мг за 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч и 0,5 мг/мин в течение оставшихся 18 ч (всего 1050 мг/24 ч)
	В/в – ФЖ / безпульсовая ЖТ (остановка)	2,5–5 мг/кг (обычно 300 мг) болюсно; возможно повторное введение 2,5 мг/кг при сохранении ФЖ после дополнительного разряда
	В/в – стабильная ЖТ	Болюс 150 мг, затем 1 мг/мин 6 ч, затем 0,5 мг/мин 18 ч
Антазолин (Antazoline)	В/в, кардиоверсия ФП	50 мг каждые 3–5 мин до восстановления синусового ритма или до суммарной дозы 250–300 мг
Атенолол (Atenolol)	В/в – контроль ЧСС при ФП	2,5–5 мг за 10 мин; повторить через 5 мин (макс. 10 мг)
	per os – контроль ЧСС при ФП	25–100 мг 1–2 раза в сутки
Атропин (Atropine)	В/в – выраженная брадикардия	0,5 мг каждые 2–5 мин до достижения желаемой ЧСС (макс. 2 мг)
	В/в – AV-блок	0,5 мг каждые 3–5 мин (макс. 3 мг)
	В/в – сердечно-легочная реанимация	0,5 мг, повторять каждые 5 мин до достижения желаемой ЧСС
	В/в – остановка кровообращения	1 мг, повторить через 2–5 мин при необходимости (макс. 3 мг, 0,04 мг/кг)
Бепридил (Bepridil)	per os	Профилактика рецидивирующей ЖТ: 100–200 (макс. 300) мг/сут
Бисопролол (Bisoprolol)	per os	Контроль ЧСС при ФП: 1,25–20 мг 1 раз в сутки или в разделённых дозах
Карведилол (Carvedilol)	per os	Контроль ЧСС при ФП: 3,125–25 мг 2 раза в сутки
Цибензолин (Cibenzoline)	per os – кардиоверсия ФП	100 мг 3 раза в сутки
	В/в	1–2,6 мг/кг
Дигоксин (Digoxin)	В/в – контроль ЧСС при ФП	Болюс 0,5 мг (0,75–1,0 мг за 12–24 ч в разделённых дозах)
	per os – контроль ЧСС при ФП	0,0625–0,25 мг/сут
Дигитоксин (Digitoxin)	В/в – контроль ЧСС при ФП	Болюс 0,4–0,6 мг
	per os – контроль ЧСС при ФП	0,05–0,3 мг/сут
Дилтиазем (Diltiazem)	В/в – контроль ЧСС при ФП	0,15 мг/кг (15–25 мг) болюсно за 5 мин, затем 5–15 мг/ч
	per os – контроль ЧСС при ФП	60 мг 3 раза в сутки до 360 мг (форма пролонгированного высвобождения 1 раз в сутки)
	В/в – желудочковые аритмии	5–10 мг каждые 15–30 мин
	per os (ПВ)	120–360 мг/сут
Дизопирамид (Disopyramide)	per os	Немедленного высвобождения: 100–150 мг каждые 6 ч; пролонгированного высвобождения 200–300 мг 2 раза в сутки (макс. 800 мг/сут). Снижать дозу у

		пожилых и при почечной/печёночной недостаточности: КК 30–40 мл/мин — 100 мг 3 р/сут; КК 15–30 мл/мин — 100 мг 2 р/сут; КК <15 мл/мин — 100 мг 1 р/сут
Дофетилид (Dofetilide)	per os	Доза индивидуализируется по КК и QTc. КК >60 мл/мин: 500 мкг 2 р/сут; 40–60 мл/мин: 250 мкг 2 р/сут; 20–<40 мл/мин: 125 мкг 2 р/сут; <20 мл/мин: противопоказан. Через 2–3 ч после первой дозы: если QTc ↑ <15% от исходного — продолжить; если QTc ↑ >15% или >500 мс (550 мс при внутрижелудочковых нарушениях проводимости) — снизить дозу на ступень (500→250 мкг 2 р/сут; 250→125 мкг 2 р/сут; 125→125 мкг 1 р/сут)
Дронедарон (Dronedarone)	per os	Поддержание СР при ФП: 400 мг 2 раза в сутки с пищей
Эсмолол (Esmolol)	В/в – СВТ	Нагрузка: 500 мкг/мин 1 мин, затем титрование по 50, 100, 150, 200 мкг/мин каждые 4 мин до эффекта
	В/в – контроль ЧСС при ФП	0,5 мг/кг болюс за 1 мин, затем 0,05–0,25 мг/кг/мин
Этрипамил (Etripamil)	Назальный спрей	ПСВТ: 70–140 мг
Флекаинид (Flecainide)	В/в – кардиоверсия ФП	1,5–2 мг/кг за 10 мин, затем 50 мг/ч (макс. 1 г/24 ч)
	per os – кардиоверсия ФП	200–300 мг однократно
	per os – поддержание СР при ФП	100–200 мг 2 раза/сут; ПВ: 200 мг 1 раз/сут
	per os – СВТ	50–150 мг 2 раза/сут
	per os – ЖА	50–200 мг 2 раза/сут
Ибутилид (Ibutilide)	В/в, кардиоверсия ФП	0,01 мг/кг (<60 кг) или 1 мг (>60 кг) за 10 мин; можно повторить через 10–20 мин, если аритмия сохраняется
Ивабрадин (Ivabradine)	per os	Неадекватная синусовая тахикардия / очаговая предсердная тахикардия: 5–7,5 мг 2 раза/сут
Лабеталол (Labetalol)	В/в	Контроль ЧСС при ФП: 1–2 мг/мин
Ландиолол (Landiolol)	В/в – интра-/постоперационные тахиаритмии	0,125 мкг/кг 1 мин, затем 0,01–0,04 мкг/кг/мин (макс. 0,08 мкг/кг/мин)
	В/в – контроль ЧСС при ФП	100 мг/кг болюс за 1 мин, затем 10–40 мг/кг/мин; при дисфункции сердца 1–10 мг/кг/мин

Лидокаин (Lidocaine)	В/в – нагрузка / ЖА	Нагрузка 50–100 мг за 2–3 мин; повторные дозы 0,5–0,75 мг/кг каждые 5–10 мин до суммарно 3 мг/кг при рефрактерной ФЖ или безпульсовой ЖТ. Поддержка: 1–4 мг/мин 24–36 ч
	Альтернативная схема	1 мг/кг болюс, затем 1–3 мг/мин; повторять 0,5–0,75 мг/кг каждые 5–10 мин (макс. 3 мг/кг). Поддерживающая инфузия 1–4 мг/мин (можно начинать с 0,5 мг/мин)
Метопролол (Metoprolol)	В/в – контроль ЧСС при ФП	Болюсы 2,5–10 мг за 5 мин, повторно ещё дважды с интервалом 5 мин
	per os – контроль ЧСС при ФП	25–100 мг 2 раза/сут (тартрат) или 50–400 мг 1 раз/сут (XL сукцинат)
	В/в – СВТ	2,5–5 мг, 2–3 дозы
	В/в / per os – ЖА	5 мг в/в каждые 5 мин до 3 доз; per os (ПВ) 25–100 мг 1–2 раза/сут
Сульфат магния (Magnesium sulphate)	В/в – TdP с пульсом (ACLS)	1–2 г медленно (в 50–100 мл 5% глюкозы) за 5–60 мин, затем 0,5–1 г/ч
	В/в – остановка сердца (ACLS)	1–2 г медленно (в 10 мл 5% глюкозы) за 5–20 мин
Мексилетин (Mexiletine)	per os	ЖА: 150–300 мг 2–3 раза/сут (общая 450–900 мг/сут)
Надолол (Nadolol)	per os	ЖА: 40–320 мг/сут
Небиволол (Nebivolol)	per os	Контроль ЧСС при ФП: 2,5–10 мг 1 раз/сут или в разделённых дозах
Пилсикаинид (Pilsicainide)	per os – ФП	50 мг 3 раза/сут (макс. 225 мг/сут)
	В/в – ФП	0,75–1 мг/кг за 10 мин
Прокаинамид (Procainamide)	В/в – нагрузка/поддержка	Нагрузка: 500–600 мг со скоростью 10–20 мг/мин; поддержка 2–6 мг/мин; альтернативно 250 мг каждые 3 ч или 500–1000 мг каждые 6 ч
	В/в – ЖА	Нагрузка 10–17 мг/кг со скоростью 20–50 мг/мин; поддерживающая 1–4 мг/мин
	per os (ПВ)	500–1250 мг каждые 6 ч
Пропафенон (Propafenone)	В/в – кардиоверсия ФП	1,5–2 мг/кг за 10 мин
	per os – кардиоверсия ФП	450–600 мг однократно
	per os – поддержание СР при ФП	150–300 мг 3 раза/сут; ПВ 225–425 мг 2 раза/сут
	per os – ЖА	Немедленного высвобождения 150–300 мг 3 р/сут; ПВ 225–425 мг 2 р/сут
Пропранолол (Propranolol)	В/в / per os – контроль ЧСС при ФП	В/в: 1 мг за 1 мин, повтор до 3 мг с интервалом 2 мин; per os: 10–40 мг 3 р/сут или 80–240 мг 1 раз/сутᵃ
	ЖА	В/в: 1–3 мг каждые 5 мин до 5 мг; per os: 10–40 мг каждые 6 ч (немедленного в-ва), 60–160 мг 2 р/сут (ПВ)

Хинидина сульфат (Quinidine sulfate)	per os	1,2–1,6 г/сут в разделённых дозах; поддерживающая 200–400 мг каждые 6–8 ч (ПВ 600 мг каждые 8–12 ч)
	СВТ	400–600 мг каждые 2–3 ч до купирования приступа
Хинидина глюконат (Quinidine gluconate)	per os	324–660 мг каждые 8–12 ч; поддержка 648 мг 2 р/сут или 324–660 мг каждые 8 ч
	СВТ	400–600 мг каждые 2–3 ч до прекращения пароксизма
	В/в	Обычно <5 мг/кг (иногда до 10 мг/кг) со скоростью 0,25 мг/кг/мин
Ранолазин (Ranolazine)	per os	ЖА: 500–750 мг 2 раза/сут (в США 500–1000 мг 2 раза/сут)
Соталол (Sotalol)	per                   os                   – суправентрикулярные/желудочковые аритмии	80 мг 2 р/сут с увеличением каждые 2–3 дня до 120–160 мг 2 р/сут
	В/в – те же показания	75 мг за 5 ч каждые 12 ч, при необходимости титровать каждые 3 дня; макс. 150 мг каждые 12 ч
	per os – поддержание СР при ФП	80–160 мг 2 р/сут
	Жизнеугрожающие рефрактерные ЖА	В/в: 75 мг каждые 12 ч; per os: 80 мг 2 р/сут с повышением каждые 2–3 дня до 160– 320 мг/сут (делённо каждые 8–12 ч), возможно до 480–640 мг/сут, если польза превышает риск
	ЖА (общие дозы)	В/в: 75 мг каждые 12 ч; per os: 80–120 мг 2 р/сут (макс. 320 мг/сут)
	Коррекция по КК	КК 30–59 мл/мин: ½ рекомендуемой дозы; 10–29 мл/мин: ¼ дозы; КК <10 мл/мин: избегать
Верапамил (Verapamil)	В/в – СВТ	5–10 мг медленно (2–3 мин); дозу 5–10 мг можно повторить через 5–15 мин
	per os – СВТ	40 мг 2 р/сут до 480 мг (ПВ 1 р/сут)
	В/в – контроль ЧСС при трепетании/ФП	2,5–10 мг (0,075–0,15 мг/кг) болюсно за 2 мин; дополнительно 5 мг через 5–10 мин при необходимости
	per os – поддержание при ФП/АFL	40–120 мг 3 р/сут (ПВ 120–480 мг 1 р/сут)
	В/в – ЖА	2,5–5 мг каждые 15–30 мин; per os (ПВ) 240–480 мг/сут
Вернакалант (Vernakalant)	В/в, кардиоверсия ФП	3 мг/кг за 10 мин; при отсутствии восстановления синусового ритма — вторая инфузия 2 мг/кг за 10 мин через 15 мин

Сокращения: AAD — антиаритмический препарат; ACLS — расширенные реанимационные мероприятия; AF — фибрилляция предсердий; AFL — трепетание предсердий; h — часы; i.v. — внутривенно; p.o. / per os — внутрь; PSVT — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; SR — синусовый ритм; VA — желудочковые аритмии; VF — фибрилляция желудочков; VT — желудочковая тахикардия. ᵃ Форма пролонгированного высвобождения.