1 Введение, 2 Краткое содержание рекомендаций
Что нового?
Введение концепции ABC: новая концептуальная модель организует применение антиаритмических препаратов (ААП) на категории "Основные", "резервные" и "дополнительные" методы терапии. Такая стратегическая рамка помогает клиницистам соотносить фармакологический выбор с процедурными опциями, такими как аблация или терапия устройствами, продвигая практический многоуровневый подход к контролю ритма.
Акцент на практическом применении за пределами классических рекомендаций: в отличие от предыдущих документов, этот справочник придаёт большое значение использованию антиаритмических препаратов в реальных клинических сценариях — включая протоколы начала терапии, индивидуальные корректировки и стратегии переключения препаратов — особенно там, где инвазивные вмешательства невозможны или неэффективны.
Расширенная классификация препаратов и обновления по новым средствам: в упрощённом виде включены современные дополнения к классификации Vaughan Williams (VW), включая оксфордское расширение 2018 года (например, класс 0 для ивабрадина), а также представлены новые и перспективные средства, такие как ингибиторы калиевых каналов малой проводимости, активируемых кальцием, этрипамил и будиодарон, что помещает документ на передовой рубеж клинической фармакологии.
Фокус на интеграции с другими видами терапии: документ предоставляет детальные рекомендации по синхронизации применения ААП с другими вмешательствами — включая аблацию, антикоагуляцию, терапию устройствами и даже электрическую кардиоверсию — предлагая более интегративную и пациент-ориентированную модель лечения, чем прежние тексты.
Сердечные аритмии оказывают значительное влияние на здоровье населения во всем мире. В последние десятилетия предпринимаются попытки найти окончательное лечение с помощью инвазивных процедур. Однако,несмотря на достижения в инвазивном лечении с помощью катетерной абляции, проблемы остаются, такие как анатомические ограничения, процедурные риски и сложные аритмии. Кроме того, распространенность некоторых аритмических расстройств ограничивает применимость инвазивного лечения аритмий.
Например, фибрилляция предсердий (ФП), наиболее распространенная устойчивая аритмия, поражает 1–2% населения. В настоящее время потребность в ее инвазивном лечении часто превышает возможности системы здравоохранения. В развитых странах только около 1% пациентов с ФП в настоящее время получают абляцию, и прогнозируется, что в обозримом будущем этот показатель достигнет лишь 10% из-за ограниченных ресурсов и персонала.
Более того, фармакологическое лечение остается крайне важным для некоторых пациентов, либо из-за неудачи абляции, либо в рамках периоперационного ухода. Антиаритмические препараты (ААП) продолжают принимать примерно у 50% пациентов после
первичной абляции, в то время как каждый шестой пациент проходит повторную абляцию, при этом большинство в дальнейшем получают сопутствующую терапию ААП. Эти данные подчеркивают, что в современной клинической практике контроль ритма часто основывается на комбинированном подходе, интегрирующем катетерную абляцию и ААП.1 Это также особенно актуально для пациентов с имплантируемыми кардиоэлектронными устройствами (ИКЭУ), у которых наблюдаются рецидивирующие аритмии, где ААП играют решающую роль в профилактике. Такие состояния, как каналопатии, которые часто не подходят для абляционной терапии, также требуют применения ААП.
Кроме того, неотложное лечение аритмий в экстренных ситуациях подчеркивает решающую роль этих препаратов. Текущие показания к применению антиаритмических препаратов можно обобщить аббревиатурой ABC, как показано ниже.
Показания ABC для текущего применения ААП
A — Appropriate - основная, соответствующая терапия
ААП часто являются надлежащей и во многих случаях единственной терапией, необходимой для ведения сердечных аритмий, включая купирование аритмий при их первичном проявлении, лечение острых или непрерывных эпизодов, а также лечение пациентов, которые хорошо отвечают на фармакологическое лечение и предпочитают его инвазивным процедурам.
B — Backup - Резервная терапия
ААП используются как резервная терапия, когда другие первичные методы лечения, такие как аблация или устройства, недоступны, плохо переносятся, связаны с повышенным риском, противопоказаны или неэффективны в предотвращении либо прекращении эпизодов аритмий и их последствий.
C — Complementary - Дополняющая терапия. ААП служат ценным дополнением к другим методам лечения, таким как катетерная аблация или устройства, обеспечивая поддержку в периоды ожидания, на предоперационном или послеоперационном этапах, а также дополняя и усиливая их общую эффективность.
Учитывая эти сложности, существует явная необходимость в соответствующих резервных и дополнительных стратегиях, ставящих антиаритмические препараты (ААП) на передний план в качестве важных компонентов в лечении аритмий. Для решения этой проблемы Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA) собрала международных экспертов для создания практического сборника по применению ААП, курируемого двумя председателями. Председатели разработали структуру сборника, и каждому эксперту было поручено проанализировать медицинскую литературу по конкретному разделу. Эти обзоры позже обсуждались всей группой, а окончательный текст прошел внешнюю проверку независимой группой экспертов.
Этот практический справочник систематически рассматривает сложный ландшафт антиаритмических препаратов (ААП), разъясняя их механизмы действия, эффективность и профили безопасности в общей популяции пациентов с аритмиями. Особое внимание уделяется субпопуляциям с определенными механизмами или характеристиками аритмии, которые могут влиять на эффективность и безопасность ААП. Цель справочника — предоставить врачам всестороннее понимание этих механизмов, позволяя им принимать обоснованные решения в сложной области сердечных аритмий. Кроме того, этот справочник предлагает практические советы, предоставляя информацию о разумной интеграции этих препаратов в клиническую практику. Он освещает взаимодействие ААП с другими методами лечения, такими как сердечно-сосудистые препараты, абляция, электрическая кардиоверсия и имплантируемые устройства. Это раскрывает синергетический подход, который оптимизирует результаты лечения пациентов, обеспечивая целостную и основанную на доказательствах стратегию управления ритмом.
2. Краткое содержание рекомендаций
-
Начало терапии ААП
Для ААП класса Iа и некоторых препаратов класса III предпочтительно начинать терапию в стационаре.
Амбулаторное начало с соответствующим мониторингом у пациентов без структурного заболевания сердца (СЗС) допустимо для средств класса Ic, а также для амиодарона, дронедарона и ранолазина.
-
Мониторинг и последующее наблюдение
Рекомендуется регулярный мониторинг электрокардиографии (ЭКГ), особенно в первые часы применения ААП, для выявления нарушений ритма, в частности для препаратов класса Iа и некоторых препаратах класса III.
Для амиодарона показаны исходные и плановые обследования, например оценка зрения, функции щитовидной железы и печени, а также исследование функции лёгких.
-
Управление риском проаритмии
Отмечается возрастающая известность о проаритмогенных рисках, особенно для препаратов классов I и III. Критически важны мониторинг удлинения интервала QT и избегание одновременного применения средств, удлиняющих QT.
Важно обучать пациентов настораживающим симптомам, таким как усиление сердцебиений, головокружение или боль в груди, и давать рекомендации по модификации образа жизни для предотвращения триггеров, например электролитного дисбаланса.
Особые группы пациентов. Приведены специальные рекомендации по применению ААП у пациентов с СЗС, у беременных и у детей. Например, во время беременности предпочтительны β-блокаторы, тогда как некоторые препаратов, такие как амиодарон и дронедарон, следует избегать из-за потенциального вреда плоду.
-
Комбинированная терапия
Определённые комбинации, например соталол с флекаинидом или амиодарон с β-блокаторами, могут быть уместны при резистентных случаях при тщательном мониторинге лекарственных эффектов.
Рекомендуется сочетать ААП с другими методами лечения, такими как аблация или устройства, чтобы повысить эффективность и вести сложные случаи.
-
Вовлечение и обучение пациента
Следует вовлекать пациентов в план лечения, обучая их возможным побочным эффектам и важности приверженности терапии.
Рекомендуется включать медсестёр и других медицинских специалистов в команду для обеспечения безопасного назначения и мониторинга ААП.